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L'échocardiographie d'effort peut-elle montrer une différence de débit sanguin coronaire avant et après l'exercice ?


L'échocardiographie d'effort désigne une paire d'examens d'imagerie cardiaque par ultrasons, avant et après l'exercice. Je suppose que le débit sanguin coronaire est augmenté après l'exercice. La technologie des ultrasons cardiaques est-elle capable de montrer cette différence de débit sanguin ?


Mise à jour : j'insiste sur le fait que ma question concerne l'échocardiographie d'effort, c'est-à-dire deux séances d'échocardiographie avant et après l'effort (ou test d'effort pharmacologique) - pas simplement l'échocardiographie.


Non, l'échocardiographie n'est pas assez sensible pour le faire. Pour le traçage des artères coronaires, l'angiographie en flux direct est le choix.


La maladie coronarienne épaissit la paroi. Le débit est considérablement affecté par l'épaisseur (rayon à la quatrième puissance). Dans un écho, vous observez le muscle cardiaque, c'est-à-dire qu'il se contracte normalement en utilisant le muscle environnant et la ligne de base comme comparaison. Si la paroi s'épaissit, cela entraînera une diminution de la perfusion qui entraînera une contraction anormale du muscle cardiaque. Xaqron a raison, il ne vous montre pas directement le flux, mais ce qu'il vous montre est un moyen rapide et peu coûteux d'estimer si l'artère est suffisamment bloquée pour provoquer une différence notable. Si le muscle cardiaque ne bat pas, cela signifie qu'il ne reçoit pas vraiment d'oxygène (mais cela pourrait être dû à une conduction anormale), et s'il bat de manière sous-optimale, il reçoit moins d'oxygène qu'il n'en a besoin.


Que puis-je attendre d'un test d'effort ?

Si votre médecin vous prescrit un test d'effort, il n'y a pas lieu de s'inquiéter, même si vous avez déjà subi une crise cardiaque. Ce test simple et direct est un moyen sûr d'évaluer l'apport sanguin à votre cœur et la façon dont votre cœur pompe.

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Il existe plusieurs variantes d'un test de résistance qui peuvent être ordonnées pour différentes raisons. La raison la plus courante est de rechercher la présence et l'étendue de la maladie coronarienne (CAD) chez une personne qui présente des symptômes.

« En général, le test nous permet de faire la différence entre un muscle cardiaque sain et un muscle qui a été endommagé par une crise cardiaque et si l'apport sanguin aux zones musculaires est compromis », explique Michael Rocco, MD, directeur médical de la réadaptation cardiaque et des tests d'effort. .

L'ECG d'effort standard

Le test d'effort de base et sans fioritures est connu sous le nom d'ECG d'effort. Le patient est connecté à un ECG standard à 12 dérivations, puis marche sur un tapis roulant. Au fur et à mesure que la vitesse et l'inclinaison du tapis roulant augmentent, la réponse de leur cœur est surveillée.

"Il y a des changements caractéristiques à un ECG qui indiquent des problèmes de circulation sanguine et des anomalies du rythme", explique le Dr Rocco. "Nous examinons également la réponse de la pression artérielle et les symptômes."

Le test - qui peut également être effectué avec un vélo stationnaire - est généralement effectué pour rechercher la présence de CAD. Il peut également être utilisé sur des patients à haut risque avant de commencer un programme d'exercice ou de réadaptation cardiaque, et après la fin du programme pour évaluer les progrès.

Imagerie d'écho de stress

Parfois, le cœur est imagé avant et après un test d'effort. L'ajout de l'imagerie aide à diagnostiquer la coronaropathie dans les situations où un ECG seul est moins susceptible d'être précis, par exemple chez les patients qui prennent de la digoxine et chez les femmes.

Dans ce test, l'échocardiographie est utilisée pour imager le cœur avant et après que le patient marche sur un tapis roulant.

« Cela nous permet de voir le mouvement du cœur. Si nous repérons une zone du muscle cardiaque qui semble normale au repos mais ne se contracte pas normalement après l'exercice, cela indique qu'il y a un problème de circulation sanguine dans cette zone », explique le Dr Rocco.

Imagerie de stress nucléaire

Au lieu de l'échocardiographie, un test d'imagerie d'effort peut être effectué à l'aide d'un traceur nucléaire injecté par voie intraveineuse. Le traceur, qui n'est pas à base d'iode et ne provoquera pas de réaction allergique, est absorbé par le cœur et révèle le schéma du flux sanguin vers le muscle.

« Une anomalie qui apparaît après que le cœur est stressé par l'exercice suggère que le flux sanguin vers cette zone est compromis. Une anomalie présente à la fois avant et après l'exercice indique généralement un tissu cicatriciel ou une crise cardiaque antérieure », dit-il.

Tests d'effort pharmacologiques

Pour qu'un test d'effort soit utile, le patient doit être capable d'atteindre une fréquence cardiaque élevée (85 % du maximum prévu). Chez une personne très âgée ou ayant un problème de santé qui empêche cette intensité d'exercice, des médicaments peuvent être administrés par voie intraveineuse pour obtenir le résultat souhaité.

L'un d'eux est l'adénosine, un médicament qui augmente le flux sanguin coronaire. "Cela n'imite pas vraiment l'exercice, mais cela nous dit à quel point le sang perfuse le muscle cardiaque pendant la stimulation", explique le Dr Rocco.

Alternativement, la dobutamine peut être administrée. Ce médicament imite quelque peu l'exercice en augmentant la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la force de contractilité. Lorsque le cœur est imagé par échocardiographie, le cardiologue recherche des anomalies du mouvement de la paroi ou de l'ECG qui indiquent la présence d'une coronaropathie.

Epreuve d'effort cardio-pulmonaire

Il s'agit d'un type spécial de test d'effort ordonné pour évaluer l'insuffisance cardiaque ou un receveur potentiel de transplantation cardiaque, ou pour déterminer si l'essoufflement est causé par une maladie cardiaque ou pulmonaire.

Il est effectué sur un tapis roulant ou un cycle avec ECG, mais un appareil respiratoire est utilisé pour mesurer la consommation d'oxygène et la production de dioxyde de carbone.

Que se passe-t-il après mon test d'effort ?

Les cardiologues combinent les informations fournies par un test d'effort avec les antécédents médicaux et les symptômes d'un patient pour prendre des décisions sur la nécessité d'un test ou d'une prise en charge supplémentaires.

« Tous les tests de stress anormaux ne nécessitent pas de tests supplémentaires. Certains patients ont simplement besoin de modifier leurs facteurs de risque », explique le Dr Rocco. "Cependant, si l'anomalie se produit à un faible niveau d'exercice, affecte un grand segment du muscle cardiaque ou si le motif suggère une maladie multivasculaire, nous procéderons souvent à un cathétérisme cardiaque."

Cet article a été initialement publié dans Conseiller cardiaque de la Cleveland Clinic.

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Échocardiographie de contraste

Kurt M, Shaikh KA, Peterson L, Kurrelmeyer KM, Shah G, Nagueh SF, Fromm R, Quinones MA, Zoghbi WA.
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632 patients présentant des fenêtres d'écho techniquement difficiles, qui ont ainsi reçu un ou des agents de contraste, ont été inclus de manière prospective. Après contraste, le pourcentage d'études non interprétables a diminué de 11,7% à 0,3% et les études techniquement difficiles ont diminué de 86,7% à 9,8% (p< 0,0001). Avant contraste, 11,6+3,3 des 17 segments VG ont été observés, ce qui s'est amélioré après contraste à 16,8+1,1 (p< 0,0001). Un impact significatif sur la prise en charge a été observé : des actes diagnostiques supplémentaires ont été évités chez 32,8% des patients et la prise en charge médicamenteuse a été altérée chez 10,4%, impact total (actes évités, changement de médicament, ou les deux) chez 35,6% des patients. Une analyse des coûts et des avantages a montré une économie significative en utilisant le contraste (122 $/patient).
Référence : J Am Coll Cardiol. 2009 53(9) 802-10

Échocardiographie myocardique de contraste pour distinguer l'insuffisance cardiaque aiguë ischémique de l'insuffisance cardiaque aiguë non ischémique : aperçu du mécanisme de l'insuffisance cardiaque aiguë

Senior R, Janardhanan R, Jeetley P, Burden L.
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Cette étude a été la première à prouver l'intérêt du MCE dans l'identification de l'étiologie (ischémique vs non ischémique) chez les patients présentant pour la première fois une insuffisance cardiaque. 52 patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë mais sans antécédents cardiaques ont subi une MCE au repos et à l'effort avant le cathétérisme cardiaque. La sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives de l'ECM pour détecter une sténose coronarienne > 50 % étaient respectivement de 82 %, 97 %, 95 % et 88 %.
Référence : Circulation 2005112(11) : 1587-93

Précision comparative de l'imagerie de perfusion de contraste myocardique en temps réel et de l'analyse du mouvement de la paroi pendant l'échocardiographie de stress à la dobutamine pour le diagnostic de la maladie coronarienne

Elhendy A, O'Leary EL, Xie F, McGrain AC, Anderson JR, Porter TR.
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Il s'agissait de la première étude à montrer que l'évaluation de la perfusion présente un avantage supplémentaire par rapport à l'analyse du mouvement de la paroi dans la détection de la CAD. 170 patients ont subi une ECM au cours d'une échocardiographie de stress à la dobutamine avant une coronarographie. L'ECM était plus sensible que l'analyse du mouvement de la paroi pour détecter la CAO (>50 % de sténose sur l'angiographie) au niveau de stress maximal et intermédiaire. La précision globale était plus élevée pour le MCE que pour le WMA (81 % contre 71 % p = 0,01).
Référence : J Am Coll Cardiol. 2004 44 (11) 2185-91

L'échocardiographie de contraste myocardique intraveineuse prédit la récupération du myocarde dyssynergique tôt après un infarctus aigu du myocarde

Swinburn JM, Lahiri A & Senior R.
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Le premier article à montrer que l'imagerie retardée (1:10) est la technique de choix pour détecter la viabilité myocardique. 96 patients avec un IM aigu récent ont subi une échocardiographie au départ et 6 mois plus tard ou 3 mois après la revascularisation pour déterminer la fonction régionale. L'ECM a été réalisée au départ en utilisant des intervalles de déclenchement de cycles cardiaques 1:1 (précoce) et 1:10 (retardé). L'imagerie retardée avait une valeur prédictive positive et négative supérieure pour la récupération de la fonction systolique. Les auteurs ont conclu que l'ECM déclenchée retardée peut détecter indépendamment la viabilité myocardique tôt après l'IAM et que l'imagerie déclenchée retardée est supérieure à l'imagerie déclenchée précocement.
Référence : J Am Coll Cardiol 2001 38(1):19-25.

Évaluation en temps réel de la perfusion myocardique et du mouvement de la paroi pendant l'échocardiographie d'exercice à vélo et sur tapis roulant : comparaison avec la tomodensitométrie à émission de photons uniques

Shimoni S, Zoghbi WA, Xie F, Kricsfeld D, Iskander S, Gobar L, Mikati IA, Abukhalil J, Verani MS, O&rsquoLeary, Porter TR.
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L'une des premières études à démontrer la faisabilité et la précision du MCE en temps réel à faible puissance utilisant le stress à l'exercice (n=50 vélo, n=50 tapis roulant) par opposition au stress pharmacologique. La MCE était bien corrélée avec l'imagerie SPECT et la sensibilité et la spécificité pour la détection de la CAD (définie sur l'angiographie) étaient de 75 % et 81 % respectivement. La meilleure précision diagnostique (86 %) a été observée lorsque les résultats de perfusion (MCE) et de mouvement de la paroi étaient combinés.
Référence :J Am Coll Cardiol 2001 37 (3) 741-47

Rôle des capillaires dans la détermination de la réserve de CBF : nouvelles perspectives à l'aide de l'échocardiographie de contraste du myocarde

Jayaweera AR, Wei K, Coggins M, Ping Bin J, Goodman C, Kaul S.
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Étude marquante qui a prouvé, pour la première fois, que les capillaires jouent un rôle crucial dans la régulation du débit sanguin coronaire (CBF). Un modèle canin de la circulation coronaire à trois compartiments a été créé (artériel, capillaire, veineux). À l'état normal, les capillaires ne représentaient que 25 % de la résistance vasculaire myocardique totale au repos, mais ce pourcentage est passé à 75 % au cours de l'hyperémie maximale, malgré la chute de la résistance vasculaire myocardique totale. En présence d'une sténose non critique, la résistance vasculaire myocardique totale a augmenté pendant l'hyperémie principalement en raison de l'augmentation de la résistance capillaire. Ainsi, contrairement aux idées reçues à l'époque, les capillaires participaient à la régulation du CBF.
Référence : Am J Physiol Heart Circ Physiol 1999 277 H2363-H237

Quantification du débit sanguin myocardique avec destruction induite par ultrasons des microbulles administrées en perfusion veineuse constante

Wei K, Jayaweera AR, Firoozan S, Linka A, Skyba DM, Kaul S.
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Étude marquante qui a fourni la preuve de la base physiologique de la quantification du MCE en étudiant l'interaction bulle et ultrasons. Flux sanguin myocardique (MBF) étudié dans des modèles expérimentaux ex-vivo et in-vivo chez 21 chiens. A démontré que l'intensité vidéo maximale (A) reflétait le volume sanguin myocardique et que la pente de la courbe obtenue en traçant l'intensité vidéo par rapport à l'intervalle de pulsation était égale à la vitesse des microbulles (&beta). Le produit (A x &beta) donne le flux sanguin myocardique.
Référence : Circulation 199897(5):473-83

Une association entre le flux sanguin collatéral et la viabilité du myocarde chez les patients ayant récemment subi un infarctus du myocarde

Sabia PJ, Powers ER, Ragosta M, Sarembock IJ, Burwell LR, Kaul S.
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La fonction systolique régionale du ventricule gauche a été évaluée avant et un mois après la tentative d'angioplastie chez 43 patients présentant un infarctus du myocarde (IM) récent (<5 semaines) entraînant une occlusion artérielle liée à l'infarctus (IRA). Il a été montré que le flux résiduel collatéral est courant chez ces patients et qu'il peut maintenir la viabilité pendant plusieurs semaines. De plus, le degré d'amélioration de la fonction régionale après revascularisation était lié au pourcentage du lit occlus perfusé par le flux collatéral. Les auteurs ont conclu que la viabilité semble être directement associée à la présence d'un flux sanguin collatéral dans le lit de l'infarctus.
Référence : N Engl J Med 1992 327 : 1825-1831

Innocuité et efficacité d'un nouveau produit de contraste échographique transpulmonaire : premiers résultats cliniques multicentriques

Feinstein SB, Cheirif J, Ten Cate FJ, Silverman PR, Heidenreich PA, Dick C, Desir RM, Armstrong WF, Quinones MA, Shah PM
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La première étude chez l'homme utilisant Albunex & ndash albumine soniquée & agent de contraste ndash. L'innocuité a été prouvée, mais seulement 63 % des injections ont été jugées comme provoquant une opacification adéquate du VG.
Référence : J Am Coll Cardiol 1990 16(2):316-24

Échocardiographie de contraste bidimensionnelle : développement in vitro et analyse quantitative d'agents de contraste d'écho

Feinstein SB, Ten Cate FJ, Zwehl W, Ong K, Maurer G, Tei C, et al.
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Étude classique qui a montré que la &lsquosonication&rsquo des solutions de dextrose/sorbitol (exposition à l'énergie ultrasonore) produisait de petites microbulles uniformes et stables capables d'opacifier le VG et pouvaient être utilisées comme agents de contraste ultrasonore.
Référence : J Am Coll Cardiol 19843(1):14-20

Contraste pour améliorer l'évaluation fonctionnelle structurelle et fonctionnelle du VG

Sécurité et efficacité des agents de contraste échographiques disponibles dans le commerce pour l'échocardiographie de repos et d'effort une expérience multicentrique

Dolan MS, Gala SS, Dodla S, Abdelmoneim SS, Xie F, Cloutier D, Bierig M, Mulvagh SL, Porter TR, Labovitz AJ.
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Une analyse rétrospective de 42 408 patients qui avaient des images de base sous-optimales et/ou ont subi une imagerie de perfusion et ont reçu des agents de contraste 18 749 d'entre eux ont subi une échocardiographie d'effort. La visualisation de la bordure endocardique chez les patients présentant des images sous-optimales avec un contraste donné a entraîné une sensibilité comparable (81 % contre 73 %, p = NS) et une précision diagnostique (82 % contre 77 %, p = NS) pour l'analyse du mouvement de la paroi par rapport aux patients. avec une qualité d'image optimale. Ils ont conclu que le contraste est un outil de diagnostic sûr et utile dans le laboratoire d'échocardiographie d'effort.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2009 53(1) 32-8

Une étude croisée randomisée pour l'évaluation de l'effet de l'optimisation de l'image avec contraste sur la précision diagnostique de l'échocardiographie à la dobutamine dans la maladie coronarienne L'essai OPTIMIZE

Plana JC, Mikati IA, Dokainish H, Lakkis N, Abukhalil J, Davis R, Hetzell BC, Zoghbi WA.
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Dans un cadre d'essai randomisé unique, 101 patients référés pour DSE ont accepté de subir le test deux fois sur une période de 24 heures, une fois avec contraste et une fois sans. L'utilisation d'un agent de contraste a amélioré le pourcentage de segments correctement visualisés au départ (de 72 à 95 %) et plus encore au pic de stress (67 à 96 %). L'interprétation du mouvement de la paroi avec un niveau de confiance élevé a également augmenté avec l'utilisation d'agents de contraste de 36 % à 74 %. Les auteurs ont conclu que pendant l'échocardiographie à la dobutamine, l'administration d'agents de contraste améliore la visualisation endocardique au repos et plus encore pendant le stress, conduisant à une plus grande confiance d'interprétation et une plus grande précision dans l'évaluation de la CAD.
Référence : JACC Cardiovasc Imaging. 1er mars 2008(2) 145-52

Analyse de la fonction ventriculaire gauche régionale par cinéventriculographie, imagerie par résonance magnétique cardiaque, échocardiographie sans injection et avec injection de contraste

Hoffmann R, von Bardeleben S, Kasprzak J, Borges AC , ten Cate F, Firschke C, Lafitte S, Al-Saadi N, Kuntz-Hehner S, Horstick G, Greis C, Engelhardt M, Vanoverschelde JL & Becher H.
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56 patients ont eu une fonction systolique régionale du VG évaluée à l'aide de plusieurs techniques d'imagerie. Le meilleur accord inter-observateur a été trouvé avec l'échocardiographie de contraste (ĸ = 0,77) alors qu'il était significativement plus faible pour la ventriculographie (ĸ = 0,56) et la RMC (ĸ = 0,43). La précision de détection des anomalies régionales, telle que définie par un groupe d'experts, était la plus élevée pour l'échocardiographie de contraste.
Référence : J Am Coll Cardiol (2006) 47(1) 121-28

Évaluation de la fonction ventriculaire gauche systolique : une comparaison multicentrique de la cinéventriculographie, de l'imagerie par résonance magnétique cardiaque, de l'échocardiographie sans injection et avec injection de contraste

Hoffmann R, von Bardeleben S, ten Cate F, Borges AC, Kasprzak J, Firschke C, Lafitte S, Al-Saadi N, Kuntz-Hehner S, Engelhardt M, Becher H & Vanoverschelde JL.
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55 patients ont eu une évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche à l'aide de plusieurs techniques d'imagerie et les résultats ont été lus par 3 experts (1 sur site et 2 hors site). L'échocardiographie non rehaussée sous-estimait la fraction d'éjection (FE) et n'avait qu'une corrélation modérée avec la CMR et la ventriculographie. L'écho à contraste amélioré a fourni une EF beaucoup plus précise avec une corrélation supérieure avec la CMR. La variabilité inter-observateur (mesurée par le coefficient intra-classe) était la plus élevée pour l'écho de contraste (0,91), suivi de la CMR (0,86), de la cinéventriculographie (0,80) et de l'écho non rehaussé (0,79).
Référence : Eur Heart J (2005) 26 607-16

Mesure précise et reproductible du volume ventriculaire gauche et de la fraction d'éjection par échocardiographie de contraste : une comparaison avec l'imagerie par résonance magnétique

Malm S, Frigstad S, Sagberg E, Larsson H, Skjaerpe T.
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Une étude prospective norvégienne dans laquelle 110 patients ont subi une échocardiographie 2D sans injection, un écho 2D avec contraste et une IRM cardiaque (1,5T). Les volumes EF et LV ont été significativement sous-estimés par l'écho non amélioré et la précision de tous les paramètres a été significativement améliorée par l'utilisation du contraste, y compris la variabilité inter-observateur et intra-observateur.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2004 44(5) 1030-5

MCE pour la détection de l'ischémie myocardique

L'échocardiographie de contraste de stress prédit les événements cardiaques durs chez les patients suspectés de syndrome coronarien aigu, mais l'électrocardiogramme non diagnostique et la troponine 12 heures négative.

Gaibazzi N, Squeri A, Reverberi C, Molinaro S, Lorenzoni V, Sartorio D, Senior R.
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Il s'agit de la première étude à démontrer l'avantage supplémentaire de l'évaluation de la perfusion myocardique dans cette population de patients en phase aiguë. 545 patients adressés par le service des urgences ont subi une échocardiographie de stress dipyridamole-atropine et ont été suivis pendant 12 mois par la suite. Un MCE anormal était le meilleur facteur prédictif d'événements cardiaques indésirables, à la fois des événements difficiles et un critère d'évaluation composite comprenant l'hospitalisation pour angine de poitrine récurrente. L'inclusion des résultats MCE a considérablement amélioré le modèle multivarié, même avec l'inclusion des données de mouvement des parois.
Référence : J Am Soc Echo (2011) 24(12) 1333-41

Echocardiographie myocardique de contraste pour la détection des sténoses des artères coronaires : une étude prospective multicentrique en comparaison avec la tomodensitométrie par émission monophotonique

Jeetley P, Hickman M, Kamp O, Lang RM, Thomas JD, Vannan MA, et al.
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123 patients cliniquement programmés pour subir une coronarographie ont subi une MCE et une SPECT à index mécanique intermédiaire déclenché (0,5) au repos et après un stress vasodilatateur. 78 % des patients présentaient une sténose coronaire &ge1 >50 %. La MCE et la SPECT avaient une sensibilité (84 % contre 82 %) et une spécificité (56 % contre 52 %) ​​similaires pour la détection de la coronaropathie dans cette cohorte à haut risque.
Référence : J Am Coll Cardiol 200647(1):141-5

Valeur pronostique de l'échocardiographie de perfusion de contraste myocardique de stress à la dobutamine

Tsutsui JM, Elhendy A, Anderson JR, Xie F, McGrain AC & Porter TR.
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Cet article clé impliquait une analyse rétrospective de 788 patients qui avaient subi une MCE au cours d'une échocardiographie d'effort avec de la dobutamine. Pour la première fois, la valeur pronostique incrémentielle par rapport aux variables cliniques et, surtout, le mouvement de la paroi ont été prouvés et les patients avec une perfusion normale ont eu de meilleurs résultats (période de suivi médiane de 20 mois) que ceux avec un mouvement de la paroi normal.
Référence : Circulation. 2005 112(10) 1444-50

Utilité de la réserve de débit coronaire dérivée de l'échocardiographie de contraste myocardique pour déterminer avec précision la gravité de la sténose de l'artère coronaire descendante antérieure gauche

Hickman M, Jeetley P, Senior R.
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Cette étude chez 35 patients a prouvé que le MCE peut détecter non seulement la présence mais aussi la sévérité de la coronaropathie chez les patients atteints de sténose coronaire LAD. L'ECM quantitative a été réalisée jusqu'à 4 semaines avant la coronarographie. Les patients ont été divisés en quatre groupes en fonction de la gravité de la sténose LAD (<50%, 50-75%, 75-99% et 100% d'occlusion). La réserve de débit coronaire dérivée du MCE était significativement différente entre chacun des quatre groupes et prédisait avec précision la gravité de la maladie.
Référence : Am J Cardiol 200493(9):1159-62

Évaluation de la signification physiologique de la maladie coronarienne avec l'échocardiographie de contraste myocardique en temps réel au dipyridamole. Comparaison avec la tomodensitométrie par émission monophotonique au technétium-99m sestamibi et la coronarographie quantitative

Peltier M, Vancraeynest D, Pasquet A, Ay T, Roelants V, D'hondt AM, Melin JA, Vanoverschelde JL.
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Trente-cinq patients adressés pour une coronarographie ont subi une RT-MCE et une SPECT au technétium-99m au départ et après 0,84 mg/kg de dipyridamole. Des analyses qualitatives et quantitatives ont été effectuées et le MCE en temps réel s'est avéré à la fois très sensible et spécifique pour la détection de la CAD. Les auteurs ont conclu que la RT-MCE, avec le dipyridamole, peut définir la présence et la gravité de la maladie coronarienne d'une manière qui se compare favorablement à la SPECT quantitative.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2004 43(2) 257-64

Quantification non invasive de la réserve de débit sanguin coronaire chez l'homme à l'aide de l'échocardiographie de contraste du myocarde

Wei K, Ragosta M, Thorpe J, Coggins M, Moos S et Kaul S.
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11 patients avec des artères coronaires épicardiques normales (groupe I) et 19 avec une sténose coronaire monovasculaire (groupe II) ont subi une angiographie, des mesures de vitesse MCE et CBF au repos et pendant la perfusion intraveineuse d'adénosine. Chez les patients du groupe I, la réserve de vitesse du flux sanguin myocardique (MBF) dérivée du MCE était similaire à la réserve de vitesse du CBF à l'aide d'un fil d'écoulement Doppler. Chez les patients du groupe II, des différences significatives ont été trouvées dans la réserve de vélocité MBF chez les patients présentant des sténoses légères (<50%), modérées (50% à 75%) ou sévères (>75%). Une relation linéaire a été trouvée entre la réserve de vitesse d'écoulement déterminée à l'aide des 2 méthodes et les auteurs ont conclu que la réserve de débit coronaire peut être mesurée chez l'homme à l'aide de la MCE.
Référence : Circulation 2001 103(21) 2560-5

Détection de la maladie coronarienne par échocardiographie myocardique de contraste : comparaison avec la tomodensitométrie d'émission monophotonique 99mTc-sestamibi

Kaul S, Senior R, Dittrich H, Raval U, Khattar R & Lahiri A.
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Il s'agissait de la première étude comparant l'ECM à l'imagerie nucléaire (SPECT) pour la détection de la maladie coronarienne. 30 patients atteints de coronaropathie connue ou suspectée ont subi une MCE et une SPECT au 99mTc-sestamibi au départ et après dipyridamole. La concordance entre les scores segmentaires était de 92 % (k=0,99) pour les deux méthodes, entre la perfusion normale et les défauts segmentaires réversibles ou irréversibles était de 90 % (k=0,80) et la concordance entre les deux méthodes pour chacun des trois territoires vasculaires chez chaque patient était 90 % (k = 0,77) et il a donc été démontré que la MCE peut fournir une précision de diagnostic similaire à la SPECT pour la détection de la coronaropathie.
Référence : Circulation. 1997 96(3) 785-92

MCE pour la détection de la viabilité myocardique

Valeur pronostique de la viabilité myocardique détectée par échocardiographie myocardique de contraste précocement après un infarctus aigu du myocarde

Dwivedi G, Janardhanan R, Hayat SA, Swinburn JM, Senior R.
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Cette étude a porté sur 95 patients ayant subi une MCE de faible puissance après un IDM aigu (87% thrombolysés pour STEMI) et ils ont ensuite été suivis pendant 46±16 mois. L'étendue de la viabilité myocardique résiduelle par MCE a prédit indépendamment les critères d'évaluation durs de la mort cardiaque et de l'IM répété.
Référence : J Am Coll Cardiol (2007) 50 327-34

L'échocardiographie de contraste du myocarde reflète avec précision la transmuralité de la nécrose du myocarde et prédit la réserve contractile après un infarctus aigu du myocarde

Janardhanan R, Moon JC, Pennell DJ, Senior R.
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Une MCE et une IRM cardiaque (CMR) ont été réalisées chez 42 patients 7 à 10 jours après la thrombolyse pour STEMI. Le MCE a été utilisé pour corréler la perfusion avec l'étendue transmurale de l'infarctus (TEI) telle que définie par le gadolinium-CMR. La réserve contractile a été évaluée avec de la dobutamine à faible dose 12 semaines après la revascularisation. Le MCE qualitatif et quantitatif était significativement inversement corrélé au TEI et au degré de réserve contractile. L'étude a prouvé que le MCE peut refléter la transmuralité de l'IM aigu et, comme le CMR, prédire la présence ou l'absence de réserve contractile.
Référence : Am Heart J 2005149(2):355-62

Identification du myocarde hibernant par échocardiographie myocardique intraveineuse quantitative de contraste : comparaison avec l'échocardiographie à la dobutamine et la scintigraphie au thallium-201

Shimoni S, Frangogiannis NG, Aggeli CJ, Shan K, Verani MS, Quinones MA, et al.
Commenter:
Les patients atteints de cardiomyopathie ischémique ont subi une MCE (n = 20), une échocardiographie à la dobutamine (n = 18) et une scintigraphie au thallium (n = 16) 1 à 5 jours avant le PAC planifié. Une échocardiographie répétée a été réalisée à 3-4 mois. Les paramètres quantitatifs du MCE étaient significativement différents entre les segments dysfonctionnels qui ont récupéré leur fonction (hibernation) par rapport à ceux qui sont restés dysfonctionnels. Le MCE avait une sensibilité similaire à la scintigraphie au thallium et une spécificité supérieure pour prédire la récupération fonctionnelle au niveau segmentaire.
Référence : Circulation 2003107(4):538-44

Corrélats structurels microvasculaires de l'échocardiographie de contraste du myocarde chez les patients atteints de maladie coronarienne et de dysfonction ventriculaire gauche : implications pour l'évaluation de l'hibernation myocardique

Shimoni S, Frangogiannis NG, Aggeli CJ, Shan K, Quinones MA, Espada R, et al.
Commenter:
Dans cette étude, 20 patients ont subi une MCE déclenchée pendant une perfusion de contraste continue 24 heures avant la biopsie myocardique au moment du PAC. Les paramètres quantitatifs étaient étroitement corrélés avec la densité microvasculaire et capillaire et inversement corrélés avec la teneur en collagène (c'est-à-dire la fibrose). L'étude a montré que l'intégrité microvasculaire est directement liée aux paramètres MCE et que ces paramètres peuvent prédire la récupération fonctionnelle après revascularisation.
Référence : Circulation 2002106(8):950-6

Avis et directives MCE

Échocardiographie de contraste : recommandations fondées sur des preuves de l'Association européenne d'échocardiographie

Senior R, Becher H, Monaghan MJ, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL et Nihoyannopoulos P.
Commenter:
Un document complet de 18 pages approuvé par l'EAE décrivant la base de preuves pour l'utilisation d'agents de contraste dans tous les aspects de la cardiologie clinique.
Référence : Eur J Echocardiogr 2009 10 (2) 194-212

Déclaration de consensus de l'American Society of Echocardiography sur les applications cliniques des agents de contraste à ultrasons en échocardiographie

Mulvagh SL, Rakowski H, Vannan MA, Abdelmoneim SS, Becher H, Bierig SM, Burns PN, Castello R, Coon PD, Hagen ME, Jollis JG, Kimball TR, Kitzman DW, Kronzon I, Labovitz AJ, Lang RM, Mathew J , Moir WS, Nagueh SF, Pearlman AS, Perez JE, Porter TR, Rosenbloom J, Strachan GM, Thanigaraj S, Wei K, Woo A, Yu EH, Zoghbi WA.
Commenter:
Un document complet de 23 pages de l'ASE fournissant un aperçu complet des principes d'utilisation des agents de contraste et, similaire à la directive EAE, un résumé de la base de preuves soutenant l'utilisation d'agents de contraste, y compris dans l'UIT et les paramètres pédiatriques.
Référence : J Am Soc Echocardiogr. 2008 21(11) 1179-201

Les applications cliniques de l'échocardiographie myocardique de contraste

Rakhit DJ, Becher H, Monaghan M, Nihoyannopoulos P, Senior R.
Commenter:
Un supplément approuvé par l'ESB décrivant la base de preuves pour l'utilisation d'agents de contraste pour l'évaluation de la perfusion myocardique (à l'aide de MCE). La détection de la maladie coronarienne, l'évaluation de la gravité de la maladie coronarienne, l'imagerie post-infarctus et l'évaluation de la viabilité sont tous abordés.

Référence : Eur J Echocardiogr 20078(3):S24-9

Sécurité des agents de contraste

Sécurité et efficacité des agents de contraste échographiques disponibles dans le commerce pour l'échocardiographie au repos et à l'effort : une expérience multicentrique.

Dolan MS, Gala SS, Dodla S, Abdelmoneim SS, Xie F, Cloutier D, Bierig M, Mulvagh SL, Porter TR, Labovitz AJ.
Référence : Journal de l'American College of Cardiology 200953:32-38.

Mortalité aiguë chez les patients hospitalisés subissant une échocardiographie avec et sans agent de contraste échographique (résultat du registre multicentrique portant sur 4 300 966 patients consécutifs)

ML principal, Ryan AC, Davis TE, Albano MP, Kusnetzky LL, Hibberd M.
Commenter:
Une revue rétrospective de plus de 4 millions de patients qui ont reçu l'UCA (Definity) entre 2002 et 2007. Il n'y a eu aucune augmentation de la mortalité avec l'UCA et, en fait, les pts recevant l'UCA pour l'étude d'écho étaient 24% MOINS susceptibles de mourir dans le jour suivant la étudier. Cela incluait des patients gravement malades dans des unités de soins intensifs ou à forte dépendance.
Référence : Am J Cardiol 2008102(12):1742-6

Innocuité de l'échocardiographie myocardique à contraste éclair en association avec un test d'effort à la dobutamine pour la détection de l'ischémie dans 5 250 études

Aggeli C, Giannopoulos G, Roussakis G, Christoforatou E, Marinos G, Toli C, et al.
Commenter:
Une étude grecque de 5250 patients subissant un faible IM et un haut MI MCE combiné avec de la dobutamine. Il n'y avait pas d'augmentation du nombre de décès/IM aigu en utilisant le contraste et une faible incidence d'effets secondaires.
Référence : Coeur 200894(12):1571-7

L'innocuité de deFinity et d'Optison pour l'amélioration de l'image échographique : une analyse rétrospective de 78 383 doses de contraste administrées

Wei K, Mulvagh SL, Carson L, Davidoff R, Gabriel R, Grimm RA, et al.
Commenter:
Etude rétrospective sur 13 sites réalisant des échos entre le 1er janvier 2001 et le 30 septembre 2007. Au total, 66 164 doses de Definity et 12 219 doses d'Optison (5 % de stress transthoracique/28 % de stress) ont été administrées. Des événements indésirables graves (EIG) sont survenus chez 8 patients (0,01 %), des réactions anaphylactoïdes chez 4 patients (0,006%), il n'y a eu aucun décès ni EIG chez les patients hospitalisés. En conclusion, le contraste échographique s'est avéré être un agent très sûr et aussi sûr que &ndash sinon plus sûr &ndash que d'autres agents de contraste utilisés dans d'autres modalités d'imagerie.
Référence : J Am Soc Echocardiogr 200821(11):1202-6

La sécurité du produit compromet la sécurité des patients (un avertissement injustifié de boîte noire sur les agents de contraste à ultrasons par la Food and Drug Administration).

Commentaires:
Cet article de point de vue montre les séquences catastrophiques d'une évaluation inexacte de la fonction du VG et d'un diagnostic erroné de complications telles que les pseudo-anévrismes et les thrombus. En résumé, il est important d'avertir et d'éduquer les prestataires de soins de santé sur les risques auparavant non reconnus, mais les preuves cliniques montrent que l'échocardiographie de contraste est sûre dans la pratique.
Même s'il y aurait un risque modéré par l'agent de contraste, le rapport risque/bénéfice serait toujours très favorable pour l'utilisation d'agents de contraste même dans l'infarctus du myocarde aigu.
Références : Grayburn PA. Suis J Cardiol. 2008 mars 15101(6):892-3

FDA. Alerte du Centre d'évaluation et de recherche des médicaments de la Food and Drug Administration des États-Unis pour les prestataires de soins de santé

Commentaires :
En avril 2008, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a effectué un examen de l'innocuité des agents de contraste à base de microsphères de perflutren approuvés aux États-Unis (Definity et Optison) et a révisé un précédent avertissement de boîte noire. Les nouvelles contre-indications sont beaucoup moins restrictives que les contre-indications précédentes et répondent aux besoins de l'échocardiographie clinique.

La sécurité de Definity et d'Optison pour l'amélioration de l'image échographique : une analyse rétrospective de 78 383 doses de contraste administrées.

Wei K, Mulvagh SL, Carson L, Davidoff R, Gabriel R, Grimm RA, Wilson S, Fane L, Herzog CA, Zoghbi WA, Taylor R, Farrar M, Chaudhry FA, ​​Porter TR, Irani W, Lang RM, FESC.
Référence : Journal de l'American Society of Echocardiography 200821:1202-1206.

Sécurité de l'administration de contraste pour l'amélioration endocardique pendant l'échocardiographie d'effort par rapport au stress sans contraste.

Shaikh K, Chang SM, Peterson L, Rosendahl-Garcia K, Quinones MA, Nagueh SF, Kurrelmeyer K, Zoghbi WA.
Référence : The American Journal of Cardiology 2008102 : 1444-1450.

Mortalité aiguë chez les patients hospitalisés subissant une échocardiographie avec et sans agent de contraste échographique : résultats de 18 671 études consécutives.

Kusnetzky LL, Khalid A, Khumri TM, Moe TG, Jones PG, Main ML.
Référence : Journal de l'American College of Cardiology 200851 : 1704-1706.

Mortalité aiguë chez les patients hospitalisés subissant une échocardiographie avec et sans produit de contraste échographique (le registre multicentrique donne 4 300 966 patients consécutifs).

ML principal, Ryan AC, Davis TE, Albano MP, Kusnetzky LL, Hibberd M.
Commentaires:
Études rétrospectives en série montrant l'innocuité des agents de contraste à ultrasons dans diverses conditions cliniques, au repos ou pendant le stress, y compris les patients gravement malades et en utilisant divers paramètres.
Référence : Am J Cardiol 2008102:1742-6

Mortalité aiguë chez les patients hospitalisés subissant une échocardiographie avec et sans produit de contraste échographique : résultats de 18 671 études consécutives

Kusnetzky LL, Khalid A, Khumri TM, Moe TG, Jones PG, Main ML.
Commenter:
18 671 patients qui ont subi une échocardiographie dans les 24 heures suivant leur admission à l'hôpital (janvier 2005 et oct. 2007) ont été inclus dans cette analyse rétrospective (12 475 scintigraphies sans injection, 6 196 contrastes Definity utilisés). L'état vital à 24 heures était disponible pour tous les patients et il n'y avait pas de différence de mortalité entre les deux groupes.
Référence : J Am Coll Cardiol 2008 51(17):1704-6

Innocuité de l'échocardiographie avec injection de contraste dans les 24 heures suivant un infarctus aigu du myocarde.

Nucifora G, Marsan NA, Siebelink HM, van Werkhoven JM, Schuijf JD, Schalij MJ, Poldermans Dm FESC, Holman ER, Bax JJm FESC.
Commentaires:
Bien qu'elle soit réalisée chez des patients à faible risque, la présente étude rassure davantage sur l'innocuité de LUMINITY dans la phase aiguë de l'infarctus du myocarde. L'administration d'un écho de contraste n'a induit aucun changement significatif des signes vitaux, de l'examen physique et de l'ECG. Il n'y a eu aucun événement indésirable grave.
Référence : Eur J Echocardiogr 20089:816-8

Microbulles dans l'administration de médicaments et de gènes déclenchés par ultrasons.

Hernot S, Klibanov AL.
Commentaires:
Lorsque les effets biologiques des agents de contraste ultrasonores en combinaison avec l'exposition aux ultrasons sont utilisés pour l'administration de médicaments et de gènes déclenchés par ultrasons. Un examen approfondi du rôle potentiel de l'écho de contraste pour la thérapie.
Référence : Advanced Drug Delivery Reviews 200860:1153-1166

Libération de biomarqueurs cardiaques lors d'une échocardiographie de contraste à haut indice mécanique chez l'homme

Vancraeynest D, Kefer J, Hanet C, FESC, Fillee C, Beauloye C, Pasquet A, Gerber BL, FESC, Philippe M, Vanoverschelde JL, FESC.
Commenter:
Cette étude a montré que l'échocardiographie de contraste myocardique peut provoquer une libération subclinique de biomarqueurs chez l'homme.
Référence : Eur Heart J. 2007 May28(10):1236-41

Bio-effets des agents de contraste ultrasonores dans la pratique clinique quotidienne : réalité ou fiction ?

Van Camp G, FESC, Droogmans S, Cosyns B.
Commenter:
Dans des situations extrêmes, rarement observées en pratique clinique, l'utilisation concomitante d'ultrasons et d'agents de contraste peut conduire à des effets biologiques in vitro, ex vivo, dans les études animales et chez l'homme. Les techniques utilisant de faibles volumes d'agents de contraste avec une imagerie à faible MI doivent être préférentiellement utilisées. Chaque écholaboratoire utilisant un produit de contraste doit avoir l'expérience de l'utilisation du contraste amélioré par ultrasons et doit être en mesure de traiter les réactions allergiques graves.
Référence : Eur Heart J. 2007 May28(10):1236-41.

Les informations de prescription de la Food and Drug Administration pour Definity ont été approuvées en octobre 2007

Commenter:
Avertissement de boîte noire de la FDA pour les agents de contraste à ultrasons contenant du perfluten, citant des rapports post-commercialisation de quatre décès survenus dans les 30 minutes suivant l'administration de Definity.

Sortir des sentiers battus la controverse sur les contrastes ultrasonores

ML principal, Goldman JH, FESC, Grayburn PA.
Commenter:
Concernant l'avertissement de boîte noire de la FDA pour les agents de contraste pour ultrasons contenant du perfluten. Ces avertissements ignorent l'efficacité prouvée des agents de contraste à ultrasons, l'innocuité précédemment établie de ces composés, les risques potentiels des procédures alternatives et l'effet de confusion probable de la pseudocomplication. Les auteurs suggèrent que la division d'imagerie médicale de la FDA convoque un groupe de cardiologues expérimentés dans une variété de modalités d'imagerie pour évaluer pleinement les événements indésirables qui ont été attribués à ces agents.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2007 déc. 1850(25):2434-7

Perméabilisation microvasculaire et lésion cardiomyocytaire provoquée par l'échocardiographie de contraste myocardique dans un modèle canin

Miller DL, Driscoll EM, Dou C, Armstrong WF, Lucchesi BR.
Commenter:
Cette étude fait progresser nos connaissances du domaine de la toxicité en examinant attentivement les effets de la destruction d'un agent de contraste disponible dans le commerce (Definity, Bristol Myers-Squibb, Billerica, Massachusetts) à l'aide d'un appareil à ultrasons clinique (Vingmed System V, General Electric, Cincinnati, Ohio ) et les réglages de puissance acoustique ultrasonore standard dans un modèle de chien. Il y avait une augmentation de la perméabilité vasculaire présente principalement dans un motif transmural à travers la paroi antérieure. Il y avait une augmentation de la coloration à l'iodure de propidium chez les six chiens à poitrine ouverte qui ont reçu des bulles et une échographie cardiaque. Enfin, les auteurs n'ont montré aucun signe d'ectopie ventriculaire dans le traitement fictif ou le réglage de puissance plus faible (? 1,2 MPA) mais une augmentation substantielle des contractions ventriculaires prématurées avec une puissance acoustique plus élevée (? 2,2 MPA) dans le modèle à poitrine ouverte.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2006 avr 447(7):1464-8

Innocuité de l'échocardiographie de contraste myocardique en temps réel de stress à la dobutamine

Tsutsui JM, Elhendy A, FESC, Xie F, O&rsquoLeary EL, McGrain AC, Porter TR.
Commenter:
Les effets hémodynamiques et indésirables de l'échocardiographie de contraste en temps réel (RTCE) utilisant Definity® et Optison® chez 1.486 patients qui ont subi une échocardiographie de stress à la dobutamine sur une période de quatre ans ont été comparés à 1012 patients qui ont subi une échocardiographie de stress à la dobutamine (DSE) conventionnelle sans contraste. La RTCE de stress à la dobutamine semble être une technique sûre et faisable pour évaluer les patients atteints de coronaropathie connue ou suspectée. Il n'y avait aucune différence dans l'incidence de la tachycardie ventriculaire non soutenue, de la tachycardie ventriculaire soutenue ou de la tachycardie supraventriculaire pendant la perfusion de dobutamine entre le RTCE et le DSE. L'imagerie de perfusion myocardique avec RTCE avait une plus grande précision pour détecter les patients présentant une CAD significative sur le plan angiographique que l'analyse du mouvement de la paroi (84 % contre 66 %, respectivement p & lt 0,001).
Référence : J Am Coll Cardiol 2005 45.1235-42.

Problèmes méthodologiques/technique

American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography.

Mulvagh SL, Rakowski H, Vannan MA, Abdelmoneim SS, Becher H, Bierig SM, Burns PN, Château R, Coon PD, Hagen ME, Jollis JG, Kimball TR, Kitzman DW, Kronzon I, FESC, Labovitz AJ, Lang RM, FESC, Mathew J, Moir WS, Nagueh SF, Pearlman AS, Perez JE, Porter TR, Rosenbloom J , Strachan GM, Thanigaraj S, Wei K, Woo A, Yu EHC, Zoghbi WA.
Commenter:
Une revue des applications de l'échocardiographie de contraste et de leur impact sur le diagnostic cardiaque.
Référence : Journal de l'American Society of Echocardiography 200821:1179-1201

Echocardiographie de contraste myocardique : une rétrospective de 25 ans.

Kaul S, FESC.
Commenter:
Une revue rétrospective de 25 ans sur le MCE en mettant l'accent sur les développements plus récents et les défis restants pour le domaine.
Référence : Circulation. 2008 juil. 15118(3):291-308

Recommandations pour la quantification en chambre

Lang RM, FESC, Bierig M, Devereux RB et al.
Commenter:
Indications sur le moment d'utiliser l'amélioration du contraste dans cette revue critique de la littérature et une mise à jour des recommandations sur la façon de quantifier les cavités cardiaques à l'aide de l'échocardiographie, élaborées conjointement par l'American Society of Echocardiography et l'European Association of Echocardiography.
Référence : Eur J Echocardiogr. 20067:79-108

Volumes ventriculaires gauches et mouvement de la paroi régionale

Analyse du mouvement de la paroi régionale au cours de l'échocardiographie de stress à la dobutamine à contraste amélioré : effet des paramètres d'imagerie de contraste.

Cosyns B, Van Camp G, Droogmans S, Weytjens C, Schoors D, Lancellotti P.
Commenter:
Malgré l'amélioration similaire de la délimitation de la frontière endocardique, les paramètres LVO permettent la détection de plus de WMA que de MCE au pic de stress, conduisant à une précision significativement plus élevée pour la détection de l'ischémie chez les patients suspectés de maladie coronarienne lorsque seul le mouvement de la paroi est pris en compte.
Référence : Eur J Echocardiogr. 2009 déc10(8) :956-60

Échocardiographie tridimensionnelle en temps réel précoce après un infarctus aigu du myocarde : valeur incrémentielle de l'écho-contraste pour l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche.

Gaetano Nucifora, Nina Ajmone Marsan, Eduard R. Holman, Hans-Marc J. Siebelink, Jacob M. van Werkhoven, Arthur J. Scholte, Ernst E. van der Wall, Martin J. Schalij, Jeroen J. Bax
Commenter:
L'évaluation de la fonction systolique du VG chez les patients atteints d'IAM avec RT3DE est fréquemment entravée par une qualité échocardiographique sous-optimale. Le RT3DE à contraste amélioré est d'une valeur incrémentielle, améliorant la visualisation de la frontière endocardique et la reproductibilité de l'évaluation de la fonction VG.
Référence : American Heart Journal, volume 157, numéro 5, mai 2009, pages 882.e1-882.e8

Impact de l'échocardiographie de contraste sur l'évaluation de la fonction ventriculaire et la gestion clinique dans une large cohorte prospective.

Kurt M, Shaikh KA, Peterson L, Kurrelmeyer KM, Shah G, Nagueh SF, Fromm R, Quinones MA, Zoghbi WA
Commenter:
L'utilisation de l'EC dans les cas techniquement difficiles améliore la visualisation endocardique et a un impact sur le diagnostic cardiaque, l'utilisation des ressources et la gestion des patients.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2009 mars 353(9):802-10

Mesure du volume ventriculaire gauche avec échocardiographie : une comparaison de l'opacification ventriculaire gauche, de l'échocardiographie tridimensionnelle ou des deux avec l'imagerie par résonance magnétique.

Jenkins C, Moir S, Chan J, Rakhit D, Haluska B, Marwick TH, FESC.
Commenter:
Une comparaison des contrastes améliorés et non améliorés 2DE et 3DE avec l'IRM comme étalon-or. Les principales conclusions de cette étude de patients ayant déjà subi un infarctus sont que l'amélioration de la précision de l'estimation du volume VG et de la FE avec le CE-2DE est analogue à celle du NC-3DE, et que les techniques ont conduit à une amélioration similaire de la catégorisation des patients selon EF. Cependant, le CE-3DE est faisable et techniquement supérieur au NC-2DE, NC-3DE et CE-2DE.
Référence : Eur Heart J 200930:98-106

Une étude croisée randomisée pour l'évaluation de l'effet de l'optimisation d'image avec contraste sur la précision diagnostique de l'échocardiographie à la dobutamine dans la maladie coronarienne The OPTIMIZE Trial.

Plana JC, Mikati IA, Dokainish H, Lakkis N, Abukhalil J, Davis R, Hetzell, Zoghbi W.
Commenter:
Il n'y avait pas d'impact de l'utilisation d'agents de contraste sur l'accord du stress de la dobutamine
échocardiographie (DSE) avec angiographie (précision) si la confiance d'interprétation
était élevé dans les études non améliorées. Cependant, un impact significatif a été observé lorsque la con-
la fiabilité de l'interprétation était faible, avec un effet intermédiaire dans les études
confiance.
Référence : J Am Coll Cardiol Img 20081:145&ndash52

Analyse de la perfusion myocardique ou de la fonction myocardique pour la détection d'anomalies myocardiques régionales. Une étude de comparaison multicentrique échocardiographique utilisant l'échocardiographie de contraste myocardique et l'échocardiographie 2D.

Hoffmann R, FESC, Borges AC, Kasprzak JD, FESC, von Bardeleben S, Firschke C, FESC, Greis C,
Engelhardt M, Becher H, Vanoverschelde JL.
Commenter:
L'estimation qualitative de l'écho de contraste de perfusion myocardique est inférieure à l'échocardiographie 2D avec contraste en ce qui concerne la visibilité de tous les segments VG et semble légèrement inférieure en ce qui concerne l'accord interobservateur (IOA), alors que les deux sont supérieures à l'échocardiographie 2D sans rehaussement. Les méthodes ont démontré une grande précision dans la détection des anomalies myocardiques régionales définies par le panel.
Référence : Eur J Echocardiogr 20078:438&ndash448

Analyse de la fonction ventriculaire gauche régionale par cinéventriculographie, imagerie par résonance magnétique cardiaque et échocardiographie sans injection et avec contraste : une comparaison multicentrique des méthodes

Hoffmann R, FESC, von Bardeleben S, Kasprzak JD, FESC, Borges AC, ten Cate F, FESC, Firschke C, FESC, Lafitte S, Al-Saadi N, Kuntz-Hehner S, Horstick G, Greis C, Engelhardt M, Vanoverschelde JL, FESC, Becher H.
Commenter:
Comparaison de l'échocardiographie conventionnelle et à contraste amélioré, de l'angiographie ciné biplan et de la résonance magnétique cardiaque pour la détection des anomalies régionales du mouvement de la paroi. L'étude souligne l'utilité de l'échocardiographie de contraste par rapport aux autres méthodes. Malgré certaines limitations dues à la sélection des patients et à l'absence de données concernant la qualité de base des images échocardiographiques, une leçon inattendue de cette étude est apparue avec l'interprétation de l'imagerie par résonance magnétique cardiaque, montrant un accord interobservateur bien pire que prévu.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2006 janvier 347(1):121-8

L'administration de contraste réduit la variabilité interobservateur dans la détermination de la fraction d'éjection ventriculaire gauche chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche et une bonne délimitation de la frontière endocardique de base

Nayyar S, Magalski A, Khumri TM, Idupulapati M, Stoner CN, Kusnetzky LL, Coggins TR, Morris BA, Main ML, FESC.
Commenter:
Cette étude a montré une amélioration de la variabilité interobservateur, même chez les patients avec une bonne définition de la frontière endocardique de base.
Référence : Am J Cardiol. 2006 oct. 1598(8):1110-4

Perfusion myocardique

L'échocardiographie de contraste du myocarde améliore la valeur pronostique à long terme de l'échocardiographie bidimensionnelle du stress en position couchée sur le vélo.

Tomasz Miszalski-Jamka, Stefanie Kuntz-Hehner, Harald Schmidt, Daniel Peter, Karol Miszalski-Jamka, Christoph Hammerstingl, Klaus Tiemann, Alexander Ghanem, Clemens Troatz, Mieczysław Pasowicz, Berndt Lüderitz, Heyder Omran
Commenter:
Le MCE améliore le pouvoir prédictif du stress du vélo en décubitus dorsal 2DE et permet la stratification du risque des patients avec des résultats normaux sur le 2DE.
Référence : Journal de l'American Society of Echocardiography, volume 22, numéro 11, novembre 2009, pages 1220-1227

Impact d'un infarctus du myocarde antérieur sur la valeur incrémentielle du contraste du myocarde par rapport à l'échocardiographie de stress bidimensionnelle en décubitus dorsal dans l'évaluation de la maladie coronarienne.

Tomasz Miszalski-Jamka, Stefanie Kuntz-Hehner, Harald Schmidt, Karol Miszalski-Jamka, Christoph Hammerstingl, Klaus Tiemann, Alexander Ghanem, Clemens Troatz, Mieczysław Pasowicz, Berndt Lüderitz, Heyder Omran.
Commenter:
Le MCE améliore la sensibilité et la précision du 2DE dans la détection de la CAO obstructive pendant le stress du vélo en décubitus dorsal. Le bénéfice supplémentaire du MCE est particulièrement présent chez les patients sans antécédents d'IM.
Référence : International Journal of Cardiology, volume 136, numéro 1, 24 juillet 2009, pages 47-55

L'étendue des dommages microvasculaires au cours de l'échocardiographie de contraste myocardique est supérieure aux autres indices connus de reperfusion post-infarctus dans la prédiction du remodelage ventriculaire gauche.

Galiuto L, Garramone B, Scarà A, Rebuzzi AG, Crea F, FESC, La Torre, Funaro S, Madonna M, Fedele F, Agati L AMICI Investigators.
Commenter:
Il s'agit de la première étude multicentrique sur le MCE dans l'infarctus aigu du myocarde, démontrant, chez 110 patients, que l'intégrité microvasculaire au MCE est le prédicteur le plus important du remodelage du VG, par rapport à l'élévation persistante du segment ST et au degré de blush myocardique.
Référence : J Am Coll Cardiol. Fév 2008 551(5):552-9

Effets du bloc de branche gauche sur la structure cardiaque, la fonction, la perfusion et la réserve de perfusion : implications pour l'échocardiographie de contraste myocardique par rapport à l'imagerie de perfusion de radionucléides pour la détection de la maladie coronarienne.

Hayat SA, Dwivedi G, Jacobsen A, Lim TK, Kinsey C, Senior R, FESC.
Commenter:
Dans cet article, les auteurs démontrent que le bloc de branche gauche (BBG) est associé à un flux préservé mais à une réserve de flux coronaire réduite. Il est intéressant de noter que la MCE semble supérieure à la SPECT dans l'évaluation de tels changements de débit, car la SPECT est entravée par un effet de volume partiel.
Référence : Circulation. 2008 avril 8117(14):1832-41. Publication en ligne du 31 mars 2008

Valeur pronostique de la viabilité myocardique détectée par échocardiographie de contraste du myocarde tôt après un infarctus aigu du myocarde

Dwivedi G, Janardhanan R, Hayat SA, Swinburn JM, Senior R, FESC.
Commenter:
Dans cet article intéressant, les auteurs constatent que l'étendue de l'intégrité microvasculaire à l'échocardiographie de contraste du myocarde (ECM) est un puissant prédicteur indépendant des événements coronariens durs chez les patients après un infarctus aigu du myocarde. En fait, ils démontrent que l'indice de défaut de contraste <1.86 prédit la survie chez 99% des patients et l'indice de défaut de contraste <1.67 prédit la survie ou l'absence de récidive d'infarctus chez 95% des patients. Ainsi, encore une fois, le MCE a démontré avoir un rôle pronostique important après un infarctus aigu du myocarde.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2007 juillet 2450(4):327-34. Publication en ligne du 6 juil. 2007 504 p. 327-334

Echocardiographie myocardique de contraste pour la détection des sténoses des artères coronaires : une étude prospective multicentrique en comparaison avec la tomodensitométrie par émission monophotonique

Jeetley P, Hickman M, Kamp O, Lang RM, FESC, Thomas JD, FESC, Vannan MA, Vanoverschelde JL, FESC, van der Wouw PA, Senior R, FESC.
Commenter:
Dans une étude prospective multicentrique, la MCE a été comparée à la SPECT (une comparaison semi-quantitative) pour la détection de la maladie coronarienne. Dans cette population, avec une forte probabilité de maladie avant le test, il n'y avait pas de différence dans les sensibilités de l'ECM et de la SPECT dans la détection de la coronaropathie (84 % contre 82 %) et les deux avaient des spécificités similaires (56 % contre 52 %). respectivement. Les auteurs comparent leurs résultats à une étude multicentrique précédente qui rapportait des sensibilités plus faibles et attribuent leurs meilleurs résultats à une technologie et une expertise améliorées. Il n'y avait aucune mention des patients exclus pour la qualité de l'image ou des segments/régions qui ne pouvaient pas être visualisés.
Référence : J Am Coll Cardiol. 2006 janvier 347(1):141-5

Échocardiographie de contraste myocardique en temps réel d'adénosine quantitative pour la détection d'une maladie coronarienne significative sur le plan angiographique

Malm S, Frigstad S, Torp H, Wiseth R, FESC, Skjarpe T.
Commenter:
55 patients consécutifs, seulement 35 patients avec un ensemble de données complet. Bien que le flux sanguin myocardique et les réserves de vitesse du flux sanguin myocardique puissent identifier avec précision une maladie coronarienne significative chez des patients sélectionnés, cette technique est limitée par des artefacts d'imagerie et une analyse fastidieuse, et la précision du diagnostic ne semble suffisante que pour la sténose LAD.
Référence : J Am Soc Echocardiogr. 2006 avril19(4):365-72

Effet de la sténose coronaire sur la réserve de débit du lit adjacent : évaluation des mécanismes microvasculaires par échocardiographie de contraste myocardique.

Pacella JJ, Villanueva FS.
Commenter:
Dans une étude expérimentale, le débit épicardique (sonde de débit), le débit total (contributions épicardique et collatérale), le débit à travers la microcirculation (vaisseaux <10 µm [c'est-à-dire, microsphères]), et le volume sanguin myocardique régional (MCE) ont été mesurés séparément pour isoler le contributions individuelles à chaque territoire de flux. Au départ, la sténose LAD augmentait le débit épicardique LCx sans modifier le débit myocardique. Au cours de la perfusion d'adénosine, la réserve de débit LCx était significativement inférieure pendant la sténose LAD non critique que sans sténose. Ce résultat a été associé à une augmentation du volume sanguin dérivé du MCE en fin de systole. Il y avait aussi une forte tendance vers une relation linéaire négative entre la sévérité de la sténose et l'ampleur de la réduction de la réserve de débit.
Référence : Circulation. 2006 Oct 31114(18):1940-7

Mesures du débit collatéral chez l'homme par échocardiographie de contraste myocardique : validation de l'évaluation du débit collatéral dérivé de la pression coronarienne

Vogel R, Zbinden R, Indermühle A, Windecker S, FESC, Meier B, FESC, Seiler C, FESC.
Référence : Eur Heart J. 2006 Jan27(2):157-65


Risques et contre-indications

Bien que le test d'effort cardiaque soit une procédure relativement sûre et contrôlée, il peut présenter des risques pour les personnes atteintes d'une maladie cardiaque avancée, notamment des évanouissements, des douleurs thoraciques (angine de poitrine), des battements cardiaques irréguliers (arythmie) et une crise cardiaque.

Le risque général du test est considéré comme faible si votre médecin juge le test approprié pour vous. Pour des raisons de sécurité, un test d'effort cardiaque serait ne pas être utilisé si vous avez l'une des conditions suivantes :

    pas encore stabilisé avec des médicaments  
  • Hypertension pulmonaire sévère
  • Arythmie non contrôlée
  • Insuffisance cardiaque congestive mal contrôlée   (un caillot dans les artères d'un poumon) (une déchirure de l'aorte)  
  • Une maladie aiguë de toute sorte

Si et quand ces conditions sont contrôlées, des tests de résistance peuvent être envisagés.

Une incapacité à utiliser vos jambes ne vous empêche pas de subir un test d'effort cardiaque. Une manivelle semblable à une bicyclette que vous tournez avec vos bras peut être fournie à la place d'un tapis roulant.

D'autres personnes incapables de faire de l'exercice en raison d'un handicap physique peuvent recevoir un médicament à courte durée d'action appelé dobutamine, qui peut simuler les effets de l'exercice sur le cœur. ??


Protocoles d'étude

Onze sujets ont participé à protocoles 1, 2, et 3 (jour 1, voir ci-dessous). Un autre jour, 7 sujets sur 11 sont retournés au GCRC pour effectuer les protocoles ventilatoires (jour 2, voir ci-dessous). Tous les protocoles ont été réalisés dans une pièce à température contrôlée alors que les sujets étaient allongés sur une table capitonnée. Le day 1, un cathéter intraveineux a été placé dans la veine antécubitale pour prélever des échantillons de sang afin de mesurer les catécholamines plasmatiques. Entre les protocoles, les sujets se sont reposés pendant 15 min. La séquence de protocole sur jour 1 était le même chez tous les sujets testés.

Protocole 1 : poignée statique.

Ce protocole a été conçu pour examiner les effets de courtes périodes d'exercice de préhension sur l'hémodynamique coronarienne.

Premièrement, la contraction volontaire maximale (MVC) du bras non dominant a été déterminée chez chaque sujet avec un dynamomètre à poignée (Stoelting, Wood Dove, IL). Chaque sujet a reçu un retour visuel de la quantité de tension générée lors de la prise en main.

Les données de base pour HR, BP et CBV ont été collectées pendant 5 min. Chaque sujet a ensuite effectué des périodes de 20 s d'exercices de préhension statique à 10 % et 70 % de leur MVC respectif. Chaque période d'exercice était précédée d'une période de repos d'au moins 1 min.

Protocole 2 : gradué LBNP.

Avec le bas du corps des sujets positionné à l'intérieur d'une chambre LBNP scellée (jusqu'au niveau de l'ombilic), la FC, la CBV et la PA de base ont été enregistrées sur 5 min. Une pression négative a ensuite été appliquée de manière graduelle en commençant par -10 mmHg et augmentée jusqu'à -30 mmHg pendant 3 min à chaque niveau. Des échantillons de sang ont été prélevés au départ et à la fin du LBNP. BP, HR et CBV ont été enregistrés en continu tout au long du protocole. La même séquence a été maintenue pour tous les sujets. L'expérience a été interrompue prématurément si les sujets développaient des symptômes présyncopaux tels que des étourdissements, des étourdissements, des nausées, une transpiration, des troubles visuels ou une chute soudaine de la TA.

Évaluer l'effet du LBNP sur le stress de la paroi ventriculaire gauche, un déterminant important de l'O myocardique2 consommation et débit sanguin coronaire, chez 4 sujets, nous avons mesuré les dimensions ventriculaires gauches à l'inclusion et au cours de la PNLB (−10 mmHg) par échocardiographie en décubitus latéral gauche avec une sonde de 2,0 à 4,0 MHz (46). L'épaisseur de la paroi systolique et diastolique du ventricule gauche et les dimensions de la chambre ont été mesurées par la technique standard du mode M. L'indice de contrainte de paroi moyen a été calculé comme la pression artérielle systolique multipliée par le rayon moyen divisé par l'épaisseur de paroi moyenne, où le rayon moyen et l'épaisseur de paroi moyenne représentent la moyenne des mesures télédiastoliques et télésystolique, respectivement (46).

Protocole 3 : CPT.

HR, BP et CBV ont été obtenus pendant 5 min au départ et pendant 90 s d'immersion d'un pied dans l'eau glacée (CPT). Des échantillons de sang ont été prélevés avant et immédiatement après la procédure.

Protocoles ventilatoires.

Au jour 2, un masque facial avec des vannes d'entrée et de sortie séparées a été positionné et vérifié pour les fuites. La ligne inspiratoire était reliée à une poche réservoir contenant le mélange gazeux expérimental. La ligne expiratoire était connectée au moniteur de gaz respiratoire.

Après une acclimatation au masque facial pendant 10 min, les mesures de base de HR, BP, CBV et ventilatoire ont été enregistrées pendant 5 min avant chaque essai ventilatoire pendant que les sujets respiraient l'air ambiant. Les sujets ont ensuite été exposés pendant 5 min à 10 % d'O2 auberge2 (hypoxie), 100 O2 (hyperoxie), ou 5% CO2 en O2 (hypercapnie) dans un ordre aléatoire avec 15 min de repos entre les essais.

Études chez les patients transplantés cardiaques.

Les patients ayant subi une transplantation cardiaque ont effectué la prise en main (protocole 1) et les protocoles d'hyperoxie tels que décrits ci-dessus et au cours de la même session expérimentale.


5. PROTOCOLES DE STRESS

Le tableau 1 répertorie les protocoles d'échocardiographie d'effort.

Protocoles pour l'échocardiographie d'effort

Le choix de la modalité de stress est principalement déterminé par la capacité du patient à faire de l'exercice, l'expérience locale et par l'indication.

5.1. Échocardiographie à l'effort

Très utile et peut-être le facteur de stress le plus physiologique pour l'évaluation de l'ischémie myocardique chez les patients capables de faire de l'exercice.

L'imagerie peut être effectuée avant et immédiatement après l'exercice sur tapis roulant, l'ergométrie à vélo en position debout ou couchée. Les protocoles sont les mêmes que pour l'électrocardiographie d'effort. 10–12 Étant donné que les anomalies du mouvement des parois induites par l'ischémie peuvent disparaître rapidement, l'imagerie post-exercice doit être réalisée dans les 60 à 90 secondes suivant la fin de l'exercice.

L'ergométrie à vélo en décubitus dorsal sur un lit spécial, qui peut être tourné, permet d'obtenir une imagerie à des niveaux de stress incrémentiels, y compris l'exercice de pointe. Alors que l'échocardiographie d'exercice sur tapis roulant se termine aux points finaux traditionnels tels que les arythmies et les symptômes cardiovasculaires, l'exercice à vélo fournit des points finaux échocardiographiques supplémentaires car il permet une visualisation continue du mouvement de la paroi. 8 Il est recommandé d'arrêter l'échocardiographie d'effort avec surveillance en ligne pendant l'effort à vélo aux points finaux traditionnels ainsi qu'au moment du développement d'anomalies du mouvement de la paroi correspondant à deux segments coronaires ou plus, ou des anomalies de mouvement de la paroi associées à la dilatation ventriculaire et /ou réduction globale de la fonction systolique. Les exercices à vélo en position couchée et debout semblent avoir des degrés de précision équivalents.

5.2. Échocardiographie sans effort

5.2.1. Échocardiographie de stress à la dobutamine

L'échocardiographie bidimensionnelle combinée à une perfusion de dobutamine peut être utilisée pour évaluer l'ischémie myocardique et la viabilité myocardique. 25, 26 Pour le diagnostic de l'ischémie myocardique, il ne semble pas y avoir de différence dans la précision et les informations pronostiques de l'écho d'effort à la dobutamine par rapport à l'écho d'effort à l'effort, bien qu'il soit possible que pour les formes plus légères de maladie coronarienne, le tapis roulant puisse être avantageux. 27 Cependant, l'écho de stress à l'exercice est plus difficile en termes d'acquisition d'enregistrements de bonne qualité. Pour les patients incapables d'exercer, l'écho d'effort à la dobutamine est indiqué sauf s'il existe une contre-indication à la dobutamine (auquel cas le dypyridamole, l'adénosine ou la stimulation peuvent être utilisés). Pour l'évaluation du risque avant une chirurgie non cardiaque, l'échocardiographie de stress à la dobutamine s'est avérée pronostiquer les patients à risque. 16

Pour l'évaluation de la viabilité myocardique, l'utilisation de doses faibles et élevées de dobutamine semble être la meilleure méthode de stress pour l'échocardiographie. 20

5.2.1.1. Protocole dobutamine pour l'évaluation de l'ischémie myocardique

L'ischémie myocardique est évaluée par une perfusion graduelle de dobutamine (en commençant par 5 ou 10 g/kg/min, suivie de 20, 30 et 40 g/kg/min par paliers de trois minutes) qui augmente la demande en oxygène du myocarde d'une manière analogue à l'exercice par étapes ( figure 1A). Lorsqu'on évalue uniquement l'ischémie, il est conseillé d'omettre le palier de 5 g/kg/min réduisant ainsi la durée du test. La contractilité, la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique sont toutes augmentées. Un avantage de la dobutamine est qu'elle a un début et une cessation d'action rapides, et ses effets peuvent être inversés par l'administration d'un -bloquant (comme antidote, tout β-bloquant peut être administré, bien que nous recommandons l'esmolol 0,5 mg/kg). Chez les patients qui ont une réponse cardiaque « inadéquate » à la dobutamine, l'atropine peut être utilisée pour augmenter la fréquence cardiaque. L'atropine doit être utilisée à la dose efficace minimale (généralement ⩽ 1,2 mg) et administrée par paliers de 0,3 mg toutes les 60 secondes jusqu'à ce que la réponse de fréquence cardiaque souhaitée soit observée. L'administration d'atropine doit être envisagée lorsque la fréquence cardiaque n'a pas augmenté après le niveau de dobutamine de 20 g/kg/min.

Echocardiographie de stress à la dobutamine : protocole A pour l'évaluation de l'ischémie myocardique protocole B pour l'évaluation de la viabilité myocardique. Il est recommandé de toujours capturer les images de base et de pic à des fins de comparaison numérique. En fonction de la nécessité clinique et des préférences du laboratoire, les deux images restantes peuvent être une combinaison d'images de faible stress, de stress intermédiaire, de post-atropine ou de récupération.

Chez les patients recevant un traitement -bloquant en cours, une sensibilité réduite à l'ischémie réversible a été observée même si la fréquence cardiaque cible était atteinte avec des injections supplémentaires d'atropine, en raison de l'effet inotrope négatif des -bloquants. 28 Par conséquent, l'arrêt du traitement β-bloquant 48 heures avant le test est utile pour augmenter la sensibilité du test. Cependant, si cela n'est pas possible, les patients peuvent toujours être acceptés pour l'exercice ou le stress à la dobutamine avec de l'atropine. Dans ces cas, la pertinence clinique de l'ischémie sous-jacente doit être jugée dans le cadre du traitement donné.

Au cours de l'échocardiographie à la dobutamine, les images peuvent être enregistrées à la ligne de base, à un faible stress (augmentation de 10 % de la fréquence cardiaque), au stade intermédiaire (70 % de la fréquence cardiaque prévue pour l'âge), au pic de stress (85 % de la fréquence cardiaque prévue pour l'âge) et parfois pendant la récupération. Le logiciel d'imagerie numérique actuellement disponible est configuré pour capturer au moins quatre points temporels différents. Il est recommandé de toujours capturer les images de base et de pic à des fins de comparaison numérique. En fonction de la nécessité clinique et des préférences du laboratoire, les deux images restantes peuvent être une combinaison d'images de faible stress, de stress intermédiaire, de post-atropine ou de récupération. L'échocardiographie de stress à la dobutamine, comme l'échocardiographie à vélo, permet une surveillance en ligne de la fonction ventriculaire. L'arrêt du test doit se produire à la fois aux points finaux traditionnels et pour le développement d'anomalies majeures du mouvement de la paroi avec un dysfonctionnement systolique tel que décrit pour l'exercice à vélo (voir 7).

5.2.1.2. Protocole dobutamine pour l'évaluation de la viabilité myocardique

Le stress à faible dose de dobutamine doit être utilisé pour évaluer la réserve contractile. Le patient subira le DSE en utilisant des perfusions incrémentielles standardisées de 5, 10 et 20 g/kg/min (fig 1B). Chaque dose peut être administrée jusqu'à cinq minutes. Une acquisition d'image obligatoire utilisant toutes les vues disponibles est requise à la fin de chaque étape. Si une augmentation de 10 % de la fréquence cardiaque est atteinte, le protocole est terminé. Si l'opérateur estime qu'il peut y avoir un dépassement de la fréquence cardiaque, un palier de 15 tasses/kg/min peut être ajouté. Après avoir terminé le protocole à faible dose, des doses plus élevées de dobutamine (30 et 40 g/kg/min) peuvent être administrées pour rechercher une réponse biphasique (inversion de la fonction contractile). La présence d'une réponse biphasique (contraction améliorée à faible dose suivie d'une contraction réduite au pic) indique une ischémie myocardique inductible et est peut-être le prédicteur le plus fort de la récupération de la dysfonction myocardique après revascularisation. Il indique une région myocardique viable mais menacée.

5.2.2. Echocardiographie de stress vasodilatateur

Chez les patients présentant des sténoses coronaires importantes, la perfusion de dipyridamole ou d'adénosine entraîne une redistribution régionale du flux sanguin coronaire. 29–31 Les anomalies régionales de mouvement/épaississement de la paroi résultant d'une diminution du débit distal par rapport aux sténoses coronaires peuvent être évaluées par échocardiographie bidimensionnelle simultanée. L'inadéquation du débit régional causée par le dipyridamole ou l'adénosine est due à une augmentation du double ou plus du débit sanguin myocardique dans les segments myocardiques alimentés par les artères coronaires normales, tandis que dans les segments alimentés par les artères sténosées, le débit est souvent inchangé ou diminué. Cependant, tant que la demande en oxygène n'est pas augmentée dans ces segments, il n'y a pas d'ischémie et par conséquent pas d'anomalie du mouvement de la paroi. L'échocardiographie de stress vasodilatateur n'a besoin que d'enregistrements de base et d'enregistrements en cas d'hyperémie. Par conséquent, l'enregistrement et la lecture sont plus courts qu'avec l'exercice ou le stress à la dobutamine. Étant donné que les vasodilatateurs entraînent souvent une augmentation mineure de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, de l'atropine peut être ajoutée pour augmenter la sensibilité de l'écho de stress vasodilatateur. Par conséquent, le stress vasodilatateur semble être plus approprié pour l'évaluation directe de la perfusion myocardique par échocardiographie de contraste. Cette indication n'est pas encore autorisée au Royaume-Uni. L'écho de stress vasodilatateur utilisant une échocardiographie bidimensionnelle ne doit être envisagé que lorsque le stress physique n'est pas possible et qu'il existe des contre-indications à la dobutamine, car sa sensibilité pour évaluer la maladie coronarienne légère à modérée est réduite. 9, 32

5.2.2.1. Protocole dipyridamole pour l'évaluation de l'ischémie myocardique

Le protocole actuellement recommandé pour l'échocardiographie au dipyridamole comprend une surveillance électrocardiographique et échocardiographique continue pendant une perfusion en deux étapes. La première étape consiste en 0,56 mg/kg de dipyridamole sur quatre minutes (fig 2). La surveillance continue pendant quatre minutes. S'il n'y a pas d'effet indésirable, si le point final clinique ou échocardiographique se produit, alors 0,28 mg/kg supplémentaire est perfusé sur deux minutes. Comme avec la dobutamine, l'atropine peut être utilisée pour augmenter la fréquence cardiaque. En règle générale, l'imagerie est effectuée en continu, et si la capture numérique est utilisée, les images sont capturées à la ligne de base, à la fin de la phase un, à la fin de la phase deux et à la récupération. Comme dans le cas de la dobutamine, de l'atropine peut être ajoutée après la deuxième étape pour augmenter la fréquence cardiaque et améliorer la sensibilité. L'aminophylline (240 mg par voie intraveineuse) doit être disponible pour une utilisation immédiate en cas d'événement indésirable lié au dipyridamole.

Echocardiographie de stress au dipyridamole, protocole d'évaluation de l'ischémie myocardique. *S'il n'y a pas d'effet indésirable, si le point final clinique ou échocardiographique se produit, alors 0,28 mg/kg supplémentaire est perfusé sur deux minutes. Comme avec la dobutamine, l'atropine peut être utilisée pour augmenter la fréquence cardiaque.

5.2.2.2. Protocole adénosine pour l'évaluation de l'ischémie myocardique

L'adénosine peut être utilisée de manière similaire et est généralement perfusée à une dose maximale de 140 g/kg/min sur six minutes (fig 2). L'imagerie est réalisée avant et trois minutes après le début de la perfusion d'adénosine.

5.2.3. Rythme

Chez la plupart des patients stimulés, les protocoles d'exercice, de dobutamine et de stress vasodilatateur sont applicables. Une stimulation, de préférence par des sondes auriculaires, peut être envisagée chez les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque permanent si l'augmentation requise de la fréquence cardiaque ne peut être obtenue par l'exercice ou la dobutamine. Un accès intraveineux est obligatoire. Une stimulation par sondes intravasculaires ou œsophagiennes temporaires n'est généralement pas nécessaire pour l'échocardiographie de stress cliniquement indiquée. Étant donné que la stimulation seule ne produit qu'un stress chronotrope, on considère généralement qu'il a une sensibilité inférieure à celle du stress inotrope + chronotrope obtenu par les tests de stress pharmacologiques. Étant donné que certains patients peuvent développer un phénomène de Wenckebach avec des fréquences auriculaires croissantes, des injections d'atropine peuvent être nécessaires pour assurer une conduction auriculo-ventriculaire (AV) 1:1.


Que se passe-t-il après une scintigraphie de perfusion myocardique d'effort ?

Déplacez-vous lentement lorsque vous vous levez de la table du scanner pour éviter tout étourdissement ou étourdissement de rester à plat pendant toute la durée de la procédure.

Buvez beaucoup de liquide et videz souvent votre vessie pendant 24 à 48 heures après le test. Cela aide à éliminer le traceur radioactif restant de votre corps.

Le site IV sera vérifié pour tout signe de rougeur ou de gonflement. Si vous remarquez une douleur, une rougeur ou un gonflement au site IV après votre retour à la maison, informez votre professionnel de la santé. Cela peut être un signe d'infection ou d'un autre type de réaction.

Votre fournisseur de soins de santé peut vous donner d'autres instructions après la procédure, en fonction de votre situation particulière. Si la scintigraphie de perfusion montre que vous souffrez d'une maladie cardiaque grave ou potentiellement mortelle, votre professionnel de la santé peut vous parler d'une intervention cardiovasculaire le jour même.


Puis-je manger ou boire le jour du test ?

Oui. Cependant, NE PAS manger ni boire quoi que ce soit pendant 4 heures avant l'épreuve. Si vous devez prendre des médicaments, ne buvez que de petites gorgées d'eau pour vous aider à avaler vos comprimés.

Évitez tous les produits contenant de la caféine pendant 24 heures avant l'épreuve. En général, la caféine se trouve dans le café, le thé, les colas, le Mountain Dew et les produits chocolatés.

Aussi évitez les produits décaféinés ou sans caféine pendant 24 heures avant le test, car ces produits contiennent des traces de caféine.

Dois-je prendre mes médicaments le jour du test ?

Veuillez apporter une copie de tous vos médicaments, y compris les médicaments en vente libre et les suppléments que vous prenez régulièrement, au rendez-vous d'examen.

Veuillez suivre ces directives concernant la prise de vos médicaments le jour du test.

  • Médicaments contenant de la caféine: NE PAS prendre de médicaments en vente libre contenant de la caféine (comme Excedrin®, Anacin®, les pilules amaigrissantes et No Doz®) pendant 24 heures avant le test. Demandez à votre médecin, pharmacien ou infirmier/ère si vous avez des questions sur d'autres médicaments pouvant contenir de la caféine.
  • Si vous souffrez d'asthme: Votre médecin vous dira NE PAS prendre de théophylline (Theo-Dur®) pendant 48 heures avant l'épreuve. Veuillez prévoir d'apporter votre médiation d'inhalateur pour l'asthme au test.
  • Si vous souffrez de diabète: Si vous prenez de l'insuline pour contrôler votre glycémie, demandez à votre médecin quelle quantité d'insuline vous devez prendre le jour du test. Votre médecin peut vous dire de ne prendre que la moitié de votre dose matinale habituelle et de manger un repas léger 4 heures avant le test. Si vous prenez des pilules pour contrôler votre glycémie, ne prenez pas vos médicaments avant la fin du test. Apportez vos médicaments contre le diabète avec vous pour pouvoir les prendre une fois le test terminé. Ne prenez pas vos médicaments contre le diabète et sautez un repas avant le test. Si vous possédez un glucomètre, apportez-le avec vous pour vérifier votre glycémie avant et après votre test. Si vous pensez que votre glycémie est basse, informez-en immédiatement le personnel du laboratoire. Prévoyez de manger et de prendre vos médicaments pour votre glycémie après votre test.
  • Si vous prenez des médicaments pour le cœur: NE PAS prendre les médicaments cardiaques suivants le jour de l'examen à moins que votre médecin ne vous dise le contraire, ou à moins que cela ne soit nécessaire pour traiter une gêne thoracique le jour du test :
    • Dinitrate d'isosorbide (par exemple : Dilatrate®, Isordil®)
    • Mononitrate d'isosorbide (par exemple : Imdur®, ISMO®, Monoket®)
    • Nitroglycérine (par exemple : Minitran®, Nitropatches®, Nitrostat®)
    • Dipyridamole (Persantine®): Arrêtez de prendre 48 heures avant le test.

    Votre médecin peut également vous demander d'arrêter de prendre d'autres médicaments pour le cœur le jour de votre test. Si vous avez des questions sur vos médicaments, demandez à votre médecin. N'arrêtez aucun médicament sans en avoir d'abord parlé avec votre médecin.

    Que dois-je porter pour le test?

    Veuillez porter des vêtements confortables et des chaussures adaptées à la marche pendant le test.

    À quoi s'attendre pendant le test

    • La zone de test est supervisée par un médecin.
    • Un technologue en médecine nucléaire placera une intraveineuse dans une veine de votre bras ou de votre main et injectera une petite quantité de traceur radioactif. Le traceur n'est pas un colorant ou un contraste. Après l'injection du traceur, vous attendrez environ 20 minutes avant que la première série d'images "au repos" ne soit prise.
    • Ensuite, il vous sera demandé de rester allongé sous la caméra gamma avec les deux bras au-dessus de votre tête pendant environ 15 à 20 minutes. La caméra enregistrera des images montrant le flux sanguin dans votre cœur au repos.
    • Ensuite, un technicien placera des électrodes sur votre poitrine pour surveiller votre ECG.
    • Vous commencerez à marcher sur un tapis roulant. À intervalles réguliers, la difficulté de l'exercice augmentera jusqu'à ce que vous atteigniez la fréquence cardiaque cible. Ensuite, une seconde dose de traceur radioactif sera injectée dans l'IV. Votre fréquence cardiaque, votre ECG et votre tension artérielle seront surveillés tout au long du test. Si vous ne parvenez pas à atteindre votre fréquence cardiaque cible, un médicament peut être administré pour simuler l'exercice.
    • Environ 30 minutes après l'exercice, il vous sera demandé de vous allonger à nouveau très immobile sous l'appareil photo avec les deux bras au-dessus de votre tête pendant environ 15 à 20 minutes. La caméra enregistrera des images montrant le flux sanguin dans votre cœur pendant l'exercice. Ces images seront comparées à la première série.

    Combien de temps durera le test ?

    Le rendez-vous dure environ 2 à 3 heures. La partie exercice du test dure environ 7 à 12 minutes.

    Comment obtenir les résultats de mon test ?

    Une fois que le cardiologue aura examiné votre test, les résultats seront intégrés à votre dossier médical électronique. Votre médecin référent aura accès aux résultats et vous contactera pour en discuter.

    Ces informations concernent les tests et les procédures et peuvent inclure des instructions spécifiques à la Cleveland Clinic. Veuillez consulter votre médecin pour obtenir des informations concernant vos tests.

    Dernière révision par un professionnel de la santé de la Cleveland Clinic le 21/03/2019.

    Les références

    • Collège américain de radiologie et Société de radiologie d'Amérique du Nord. Médecine nucléaire cardiaque Consulté le 21/01/2015.
    • Collège américain de cardiologie. Vidéothèque : Stress Nuclear Study Consulté le 21/01/2015.
    • Institut national du cœur, du poumon et du sang. Qu'est-ce qu'un scanner cardiaque nucléaire? Consulté le 21/01/2015.

    La Cleveland Clinic est un centre médical universitaire à but non lucratif. La publicité sur notre site aide à soutenir notre mission. Nous n'approuvons pas les produits ou services autres que ceux de Cleveland Clinic. Politique

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    DIAGNOSTIC DE CAO

    Les évaluations de l'exactitude de l'IPM de stress à la dobutamine pour le diagnostic de la coronaropathie variaient selon les études précédentes (44-68). De nombreuses variables peuvent être à l'origine de ces différences et peuvent être résumées comme suit : (a) Patients de l'étude : nombre de patients recevant un traitement β-bloquant (sensibilité), présence d'un IM antérieur (sensibilité élevée et faible spécificité d'un défaut fixe), prévalence de la coronaropathie dans la population étudiée (valeur prédictive), et l'étendue et la sévérité de la coronaropathie (la sensibilité est plus élevée avec la maladie multivasculaire et avec des lésions obstructives plus sévères). (b) Méthodologie : dose maximale de dobutamine, utilisation d'atropine, imagerie planaire versus SPECT, et éventuellement type de radionucléide traceur. (c) Biais de vérification : les patients dont le test est positif sont plus susceptibles d'être adressés pour une coronarographie que les patients dont le test est négatif. Cela tend à augmenter la sensibilité (incluant plus de vrais positifs et excluant plus de faux négatifs) et réduisant la spécificité (incluant plus de faux positifs et excluant plus de vrais négatifs). Pour ces raisons, le rapport de normalité (pourcentage d'individus avec une faible probabilité pré-test de coronaropathie qui ont eu une étude normale) est considéré comme un meilleur indicateur de spécificité que les données dérivées de l'angiographie. (d) Définition d'une étude de perfusion anormale : En général, une anomalie de perfusion réversible est la marque d'une étude de perfusion myocardique de stress positif. De nombreuses études considèrent un diagnostic d'anomalie de perfusion fixe d'un test positif, en particulier chez les patients sans antécédents d'IM. (e) Définition d'une coronaropathie significative (50 % contre 70 % de sténose) et éventuellement la précision de la méthode avec laquelle la gravité de la CAD a été déterminée (analyse visuelle contre quantitative).

    La sensibilité, la spécificité et l'exactitude globales (moyenne pondérée) de l'IPM de stress à la dobutamine chez un total de 1 208 patients parmi les études précédentes étaient de 85 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 83-90), 72 % (IC à 95 %, 70 –77) et 83 % (IC à 95 % : 80-87), respectivement (21,22,44-60) (Fig. 1).

    Sensibilité, spécificité et précision du MPI de stress à la dobutamine pour le diagnostic de la coronaropathie. Les résultats représentent les données regroupées de 13 études portant sur 1 208 patients.

    L'effet du nombre d'artères coronaires malades a été évalué dans 11 études (13,44-46,49,50,54,60,62,65,66) pour un total de 435 patients atteints de coronaropathie. La sensibilité moyenne était de 80 % pour la maladie à un seul vaisseau, de 92 % pour la maladie à deux vaisseaux et de 97 % pour la maladie à trois vaisseaux (Fig. 2).

    Sensibilité du stress dobutamine MPI en fonction de l'étendue de la CAD. Les résultats représentent les données regroupées de 11 études portant sur 535 patients atteints de coronaropathie.

    Localisation des artères coronaires sténosées

    L'un des principaux avantages du MPI est la capacité d'identifier l'artère coronaire malade en détectant des anomalies dans les territoires myocardiques correspondants. L'imagerie SPECT fournit une méthode unique et précise pour la localisation tomographique des anomalies de perfusion. Les parois antérieure, apicale, septale et antéroseptale sont attribuées à l'artère coronaire descendante antérieure gauche (LAD). Les parois postérieure et latérale sont attribuées au LCX. Les segments septaux inférieur et basal sont affectés à l'artère coronaire droite (ACR). Le segment latéral apical est considéré comme un segment de chevauchement entre le LAD et le LCX. Le segment inférieur apical est considéré comme un segment de chevauchement entre le LAD et le RCA. Les segments de chevauchement sont attribués aux régions présentant des anomalies concomitantes.

    La sensibilité de la dobutamine MPI parmi les études précédentes est de 68% pour le LAD, 50% pour le LCX et 88% pour le RCA (13,44,46,49,50,54,60,65,66). Les spécificités correspondantes étaient respectivement de 90 %, 94 % et 81 %. La spécificité pour la détection de la DAC droite était inférieure à celle de la DAC descendante antérieure gauche (P < 0,02) et circonflexe gauche CAD (P < 0,0001). La spécificité plus faible dans la région RCA peut s'expliquer par des résultats faussement positifs liés à l'atténuation diaphragmatique de la paroi inférieure. La sensibilité pour la détection de la CAO circonflexe gauche était inférieure à celle de la CAO descendante antérieure gauche (P < 0.005) et à droite CAD (P < 0,0001). La sensibilité plus faible pour la détection de la maladie dans le LCX peut être liée à la variation de l'anatomie coronaire, avec un petit territoire circonflexe chez certains patients et le chevauchement vasculaire potentiel de la paroi postéro-inférieure avec le RCA.

    Identification de l'étendue de la CAD

    L'étendue de la coronaropathie peut être prédite en observant le nombre de régions vasculaires présentant des anomalies de perfusion. Le diagnostic de la coronaropathie multivasculaire a des implications thérapeutiques et pronostiques importantes, car ces patients sont les plus à risque d'événements cardiaques et représentent le groupe dans lequel les études invasives avec revascularisation ultérieure sont susceptibles d'améliorer les résultats.

    Des études ont montré que le diagnostic de la coronaropathie multivasculaire sur la base d'anomalies de perfusion dans les régions vasculaires 2 peut être réalisé avec une spécificité élevée (13,46,50,60,65,66) (extrêmes, 89 % à 94 %) et une sensibilité modeste (extrêmes, 44 % à 89 %). Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la sous-estimation de l'étendue de la coronaropathie multivasculaire : protocoles de stress inadéquats, arrêt prématuré du stress en raison du développement d'effets secondaires limitants ou d'angine de poitrine, présence de circulation collatérale et affectation incorrecte des régions de perfusion myocardique aux artères coronaires, en particulier dans les régions de chevauchement vasculaire, telles que l'apex, la paroi postéro-inférieure et le septum postérieur.

    Comparaison avec l'échocardiographie de stress à la dobutamine

    L'ischémie myocardique se manifeste par un dysfonctionnement mécanique, qui peut être détecté par échocardiographie. Les anomalies de perfusion myocardique surviennent plus tôt que les anomalies de mouvement de la paroi dans la cascade ischémique (69,70). Par conséquent, la dobutamine MPI est plus sensible que l'échocardiographie à des niveaux de stress inférieurs. L'absence d'anomalies transitoires du mouvement de la paroi chez les patients qui présentent des anomalies de perfusion réversibles avec un stress dû à la dobutamine ne doit pas être interprétée comme un signe d'ischémie moins sévère, car l'analyse quantitative montre que ces patients ont une ampleur de l'hypoperfusion similaire à celle des patients avec un mouvement de la paroi concomitant. anomalies (70).

    Les avantages de l'IPM de stress à la dobutamine par rapport à l'échocardiographie comprennent une sensibilité plus élevée, une interprétation moins subjective des images, la disponibilité de méthodes quantitatives et la faisabilité chez les patients avec des fenêtres échocardiographiques médiocres. Les avantages de l'échocardiographie incluent une plus grande disponibilité à moindre coût, l'obtention des études de repos et de stress dans le même cadre sur une période plus courte, une spécificité plus élevée et la capacité de surveiller l'ischémie myocardique. Cependant, l'interprétation des images nécessite une expérience considérable et est subjective. Dans 30% des études, 1 ou plusieurs des 16 segments myocardiques utilisés pour l'interprétation échocardiographique ne peuvent pas être visualisés.

    Dans 12 études (22,46–50,52,54,56,59,65,66) comparant l'IPM de stress à la dobutamine à l'échocardiographie chez les mêmes 593 patients, les sensibilités étaient respectivement de 86 % et de 80 % (P < 0,05) les spécificités étaient de 73 % et 86 %, respectivement (P < 0,005) et les précisions étaient de 82 % et 82 %, respectivement (Fig. 3).

    Comparaison de la précision du MPI de stress à la dobutamine et de l'échocardiographie simultanée pour le diagnostic de la coronaropathie. Les résultats représentent les données regroupées de 12 études portant sur 593 patients.

    Chez les patients atteints d'une maladie monovasculaire, l'utilisation d'agents marqués au 99mTc offre les avantages d'une meilleure qualité d'imagerie, d'une cohérence accrue de l'analyse des images et d'une dose injectable plus importante en raison de la demi-vie plus courte que 201 Tl (1). Cependant, des études expérimentales récentes ont démontré que le 99m Tc-sestamibi sous-estime l'hétérogénéité du flux induite par la dobutamine, car son absorption plafonne à un débit inférieur à celui des agents vasodilatateurs (71). De plus, la dobutamine peut interférer avec l'absorption de sestamibi dans le myocarde normalement perfusé, entraînant une sous-estimation supplémentaire de l'hétérogénéité du flux (72). Les implications de ces études expérimentales étaient que la scintigraphie au sestamibi pourrait souffrir d'une sensibilité limitée chez les patients atteints de coronaropathie monovasculaire (72). L'imagerie échocardiographique pendant la perfusion de dobutamine a été proposée pour surmonter cette limitation potentielle. Cependant, une étude récente de notre laboratoire a montré que l'échocardiographie et le sestamibi ont une sensibilité modeste similaire (56 %) pour le diagnostic de la coronaropathie monovasculaire en association avec le test d'effort dobutamine-atropine (62). Le nombre moyen de segments ischémiques n'était pas différent dans les 2 techniques. Malgré la sensibilité modeste du sestamibi, l'échocardiographie n'a pas apporté d'avantage dans le diagnostic global ou régional de la coronaropathie chez ces patients. Il n'y avait pas d'amélioration de la précision par l'utilisation synergique des deux techniques pour le diagnostic de CAD monovasculaire par rapport à la précision de l'une ou l'autre technique seule. La prévalence de la malperfusion du flux dans les régions myocardiques dans la distribution d'un LCX ou d'un RCA malade était significativement plus faible par rapport à la maladie LAD (40 % contre 75 %). Ceci peut s'expliquer par la masse myocardique plus importante dans la région LAD, ce qui peut faciliter la détection d'hétérogénéité de flux par rapport à la masse myocardique plus faible fournie par le LCX ou le RCA.

    Comparaison avec la scintigraphie de perfusion vasodilatatrice

    La précision du MPI en association avec la dobutamine a été comparée aux agents vasodilatateurs dans 2 études incluant un total de 157 patients (48,56). Les sensibilités du MPI et de la dobutamine étaient de 84 % et 90 %, respectivement les spécificités étaient de 77 % et 78 %, respectivement et les précisions étaient de 81 % et 85 %, respectivement (Fig. 4). Une expérience antérieure a suggéré l'utilisation de vasodilatateurs comme agent de choix pour l'IPM chez les patients ayant une capacité d'exercice limitée, sauf contre-indication. Cependant, des études récentes ont montré que la dobutamine n'est pas moins efficace que les vasodilatateurs pour induire une hyperémie du flux (9). Il n'y a aucune preuve claire pour indiquer la supériorité du vasodilatateur direct sur le stress de la dobutamine MPI en termes de précision diagnostique ou pronostique. Le coût des vasodilatateurs, en particulier l'adénosine, est plus élevé que celui de la dobutamine. Cela ne représente toutefois qu'une faible proportion du coût total de l'étude sur les radionucléides. Les effets secondaires de la dobutamine et des agents de perfusion vasodilatateurs sont présentés dans le tableau 1 (14-16, 73, 74).

    Comparaison de la précision de la dobutamine et du stress vasodilatateur MPI pour le diagnostic de la coronaropathie. Les résultats représentent les données regroupées de 2 études portant sur 157 patients.

    Effets secondaires et complications de l'imagerie de perfusion myocardique de stress à la dobutamine, au dipyridamole et à l'adénosine

    SPECT fermé

    Les traceurs de perfusion myocardique marqués au technétium permettent une évaluation simultanée de la perfusion myocardique et de la fonction ventriculaire gauche par SPECT dépendant de l'ECG. Cette procédure a le potentiel de fournir des informations complètes pour l'évaluation des patients atteints de cardiopathie ischémique, peut améliorer la sensibilité de la dobutamine MPI et améliorer l'identification de la viabilité myocardique dans les segments hypokinétiques (75,76).

    Sous-groupes spéciaux

    Patients souffrant d'hypertension.

    La coronaropathie est une cause majeure de morbidité et de mortalité chez les patients souffrant d'hypertension artérielle systémique. L'ECG d'effort a une spécificité limitée chez les patients hypertendus. Des anomalies de la perfusion myocardique ont été rapportées chez des patients hypertendus avec ou sans hypertrophie ventriculaire gauche en l'absence de coronaropathie épicardique significative (77). La survenue d'ischémie myocardique chez ces patients a été attribuée à une coronaropathie microvasculaire, à une altération de la réserve vasodilatatrice, à une augmentation de la demande en oxygène du myocarde en raison d'une hypertrophie ventriculaire gauche, d'une postcharge accrue et d'un dysfonctionnement diastolique (77). La précision de la perfusion myocardique d'effort pour le diagnostic de la coronaropathie chez les patients atteints d'hypertrophie ventriculaire gauche est un sujet de controverse, certaines études indiquant une faible spécificité et d'autres démontrant une spécificité préservée (77-81). L'échocardiographie d'effort a été signalée dans certaines études comme étant plus spécifique que l'IPM chez les patients hypertendus (80). En revanche, nous avons constaté que l'échocardiographie de stress à la dobutamine et la SPECT simultanée au sestamibi ont une précision similaire pour le diagnostic de la coronaropathie chez les patients hypertendus avec et sans hypertrophie ventriculaire gauche. La prévalence des anomalies de la perfusion myocardique avec le stress de la dobutamine était similaire chez les patients souffrant d'hypertension et la population cliniquement appariée à divers degrés de probabilité pré-test de coronaropathie (81).

    Bien que des anomalies de perfusion myocardique aient été rapportées chez des patients hypertendus sans coronaropathie épicardique significative, la prévalence exacte de ces résultats chez les patients hypertendus avec suspicion de coronaropathie n'est pas connue, car les études précédentes ont évalué une population très sélectionnée. Il est possible que la prévalence de ces anomalies ne soit pas suffisamment élevée pour expliquer une différence de spécificité du MPI entre les patients avec et sans hypertension. La sensibilisation accrue aux complications cardiovasculaires de l'hypertension et les progrès du traitement médical, y compris l'introduction de médicaments antihypertenseurs sûrs et efficaces, devraient avoir un impact sur l'atténuation des effets physiopathologiques de l'hypertension sur le myocarde et ainsi réduire la gravité des changements structurels utilisé dans la genèse de l'ischémie en l'absence de coronaropathie épicardique.

    Évaluation de l'atteinte vasculaire après revascularisation.

    Nous avons récemment évalué la précision de la perfusion myocardique de stress à la dobutamine SPECT pour le diagnostic de sténose vasculaire chez 71 patients 3,7 ± 3,5 ans après un pontage coronarien (64). La sensibilité, la spécificité et la précision des défauts de perfusion réversibles à la SPECT à la dobutamine pour le diagnostic global de sténose vasculaire étaient respectivement de 81 %, 79 % et 80 %. La sensibilité, la spécificité et l'exactitude de la sténose vasculaire régionale étaient respectivement de 66 %, 83 % et 74 %.

    Il existe un certain désaccord sur la spécificité de l'IPM pour le diagnostic de resténose après angioplastie coronarienne transluminale percutanée (ACTP). Les premières études après PTCA peuvent révéler des défauts de perfusion en l'absence de resténose en raison d'un bouchage microvasculaire. Nous avons étudié 40 patients 185 ± 80 jours après une PTCA réussie avec SPECT sestamibi de stress à la dobutamine (67). La sensibilité pour la détection de la resténose dans les artères ayant déjà subi une PTCA était de 69 %, la spécificité de 76 % et la précision de 72 %. La sensibilité globale pour le diagnostic de sténose coronaire significative (y compris les artères sans PTCA antérieure) était de 79 %, avec une spécificité de 82 % et une précision de 80 %.

    Une autre étude a évalué 34 patients consécutifs avec dobutamine 201 Tl SPECT 8 semaines à 2 ans après PTCA (58). La sensibilité, la spécificité et l'exactitude pour prédire la resténose étaient de 76 %, 79 % et 77 %, respectivement. Une étude a comparé la dobutamine thallium à l'échocardiographie chez 53 patients après PTCA (59). Les sensibilités de l'échocardiographie et de la SPECT pour détecter la resténose étaient de 78 % et 74 %, respectivement, les spécificités étaient de 93 % et 93 % et les précisions étaient de 87 % et 85 %, respectivement.

    Patients avec bloc de branche gauche.

    Le diagnostic de CAD a été difficile chez les patients atteints de bloc de branche gauche (BBG). Les modifications de l'ECG pendant l'exercice ne sont pas spécifiques en raison de la présence d'anomalies marquées de la repolarisation (82). La capacité des tests non invasifs à diagnostiquer ou à localiser la coronaropathie chez les patients atteints de BBG a été décevante. Des anomalies de perfusion myocardique peuvent être détectées dans le septum en l'absence d'une coronaropathie descendante antérieure gauche significative (83-85). On pense que l'augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité myocardique obtenue par l'exercice et la dobutamine peut induire des anomalies de la perfusion septale en l'absence de coronaropathie descendante antérieure gauche chez les patients atteints de BBG (84). La recommandation actuelle est d'utiliser l'imagerie de perfusion vasodilatatrice chez ces patients (3). Les rapports sur l'utilisation de l'IPM de stress à la dobutamine chez les patients atteints de BBG sont rares. Deux petites études portant respectivement sur 24 et 27 patients (83,85) ont rapporté des résultats contradictoires sur la spécificité. La signification pronostique des anomalies de perfusion chez ces patients nécessite une évaluation supplémentaire.

    Évaluation de l'étendue de la CAD après l'IM.

    Le rôle des techniques d'imagerie de stress dans l'évaluation fonctionnelle de la coronaropathie après un IM est d'évaluer la présence d'une viabilité myocardique chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique important et de déterminer l'étendue de la coronaropathie ainsi que les sténoses des artères coronaires liées à l'infarctus et à distance. La perméabilité des artères coronaires liée à l'infarctus a été évaluée dans 2 études. Dans une étude 201 Tl (16), la sensibilité était de 71 % et la spécificité de 83 %. Dans l'autre, une étude au 99m Tc (20), la sensibilité était de 44 % et la spécificité de 82 %. Dans une étude comparant la SPECT sestamibi de stress à la dobutamine et l'échocardiographie simultanée chez 72 patients avec un IM guéri, la sensibilité et la spécificité de l'ischémie à distance pour le diagnostic de sténose coronaire à distance étaient de 68 % et 93 % pour l'échocardiographie et de 64 % et 90 % pour la SPECT sestamibi, respectivement. La valeur prédictive positive et la spécificité de l'ischémie péri-infarctus pour le diagnostic de sténose artérielle liée à l'infarctus étaient respectivement de 89 % et 82 % pour l'échocardiographie et de 87 % et 82 %, respectivement, pour la SPECT. L'accord entre les deux techniques était plus élevé pour le diagnostic d'ischémie à distance que péri-infarctus (84 % contre 66 %, P = 0.02).

    La détermination de la présence d'une coronaropathie multivasculaire chez les patients ayant déjà subi un IM doit idéalement être basée sur des défauts de perfusion réversibles dans 2 territoires vasculaires coronaires. Dans 3 études (16, 20, 63), la sensibilité variait de 14 % à 64 % et la spécificité variait de 80 % à 100 %.

    Diagnostic de la vasculopathie d'allogreffe cardiaque.

    La survenue d'une vasculopathie du greffon est souvent silencieuse du fait d'une dénervation autonome. La mort subite et l'insuffisance cardiaque, par conséquent, peuvent être les présentations initiales (43). La coronarographie et l'imagerie par ultrasons intracoronaires permettent une évaluation structurelle de la vasculopathie du greffon. Cependant, le coût et le risque associés à ces techniques invasives peuvent limiter leur valeur pour l'évaluation consécutive de routine de ces patients. De plus, ces techniques ne permettent pas d'évaluer la signification fonctionnelle de l'anomalie anatomique. Des études antérieures ont rapporté des données contradictoires sur la sensibilité et la spécificité du stress MPI. La sensibilité variait entre 22 % et 100 % et la spécificité entre 55 % et 100 %. Nous avons démontré que la dobutamine de stress tétrofosmine MPI avait une sensibilité élevée (90 %) et une valeur prédictive négative (79 %) pour la détection de la vasculopathie d'allogreffe cardiaque chez 50 receveurs de greffe cardiaque (61). La valeur prédictive négative élevée du test et l'association d'une étude normale avec un faible taux de mortalité cardiaque indiquent que les patients présentant une perfusion normale par cette méthode pourraient être exclus d'autres études invasives. Cependant, l'intervalle auquel le test d'effort doit être répété chez ces patients reste à déterminer.


    DISCUSSION

    Les modifications du débit sanguin coronaire après une ICP ont été étudiées dans un certain nombre d'études.Cependant, ceux-ci n'ont été rapportés qu'en termes de vitesse et de pression moyennes sur un cycle cardiaque, bien que le changement phasique de vitesse puisse être observé même entre l'hyperémie normale et maximale induite par 10 mg de papavérine dans une artère sans sténose (25). Les présents résultats suggèrent que le changement phasique de la vitesse après l'ICP est significatif, l'impédance au premier harmonique est plus petite après l'ICP qu'avant, ce qui entraîne un débit plus élevé au milieu du cycle cardiaque. Bien que les coefficients d'impédance pour les cinquième et huitième harmoniques aient été plus élevés après PCI qu'avant, l'impédance globale était plus faible puisque le premier harmonique était dominant. D'après les travaux théoriques de Womersley (42) sur l'écoulement pulsatile dans une conduite, l'IPA est idéalement de -90° lorsque l'inertie domine l'écoulement, alors qu'il est de 0° lorsque l'effet visqueux est dominant (39). Ainsi, l'IPA est théoriquement proche de 0° pour les harmoniques de faible ordre et tend vers -90° lorsque le nombre d'harmoniques, avec effet d'inertie, augmente. La tendance de l'IPA pour la forme d'onde post-stent (cf. Fig. 5) suit assez bien la théorie, l'IPA commence à 0° et tend vers -100° à mesure que le nombre d'harmoniques augmente. La plage IPA pour la forme d'onde avant stent est plus grande, de 0° à -175 °, bien qu'une tendance à la baisse similaire avec le nombre d'harmoniques soit observée. De plus, il y a des pics dans l'IPA à la quatrième harmonique pour la forme d'onde avant stent et à la septième harmonique pour les deux formes d'onde. La différence entre la théorie et le présent résultat est attribuée à la non-uniformité de la géométrie spécifique au patient qui est incurvée avec une section transversale non circulaire. Il est difficile à ce stade d'étudier plus en détail ce qui cause la différence dans les formes d'onde d'entrée pré- et post-PCI parce que l'impédance globale est déterminée non seulement par les événements dans la section amont du RCA mais aussi par les événements influencés par le ventricule. pression, la pression dans la circulation coronarienne périphérique en conjonction avec la pression intramyocardique, et l'élastance variable du myocarde (41). Une étude plus approfondie de la relation vitesse-pression dans les formes d'onde d'entrée est nécessaire, par exemple par une analyse de l'intensité des vagues (10).

    Parmi les états de calcul, états 1 et 4 représentent des cas réels avant et après PCI, à la fois en termes de condition d'écoulement et de géométrie, alors que états 2 et 3 ont été ajoutés à titre d'illustration pour séparer les effets de la forme d'onde et de la géométrie. Le TAWSS inférieur et l'OSI supérieur dans la région post-sténotique pour état 1 (cf. Fig. 7 et 8) impliquent que l'état hémodynamique est plus athérogène en présence d'une sténose si le lien entre WSS bas et oscillatoire et athérosclérose est accepté (4, 20, 22). De plus, les profils SPA pour états 1 et 4 montré dans la Fig. 9 sont nettement différents le SPA pour état 1 est plus fortement négatif que état 4 sur toute la surface luminale RCA, en particulier du côté épicardique. Cela signifie que l'endothélium du côté épicardique de l'ACR est exposé à une stimulation mécanique significativement asynchrone. Le SPA asynchrone (∼−180°) altère la sécrétion de molécules vasoactives par rapport au SPA synchrone (=0°), plus faible en NO et PGI2 et une production plus élevée d'ET-1 (6), qui est proathérogène car NO et PGI2 inhibent, et ET-1 stimule, la contraction et la prolifération du muscle lisse vasculaire sous-jacent (32). Lors de la comparaison des profils SPA pour états 3 et 4, la forme d'onde avant stent provoque plus de SPA asynchrone même si la géométrie artérielle est sans sténose, alors que la SPA montre un modèle plus synchrone si la forme d'onde est « saine » même en présence d'une sténose (état 2). SPA a clairement décrit les différences dans l'état hémodynamique, qui ne sont pas capturées par TAWSS et OSI. Cela peut indiquer l'importance de la SPA en tant que métrique dans l'analyse hémodynamique spécifique au patient, en particulier lorsque l'impact des différents types de formes d'onde est étudié (27, 29, 37).

    Le WSS est fonction du gradient de vitesse au niveau de la paroi, c'est-à-dire que le WSS est déterminé par le profil de vitesse dans l'artère. Si l'artère est droite et qu'il se produit une séparation sans débit, le profil de vitesse axiale peut être décrit par la solution de Womersley (42) comme le montre la figure 6. L'évolution temporelle des profils de vitesse provoquant le changement temporel du gradient de vitesse à la mur entraîne un WSS oscillant, dont la variation est en retard par rapport à l'écoulement. Les variations temporelles du WSS dans un tube droit ont été calculées sur la base des profils de vitesse et sont illustrées à la Fig. 11. En raison du pic temporel pointu, le profil de vitesse trapézoïdal au débit de pointe pour la forme d'onde avant stent (cf. Fig. 6 ) provoque un gradient de vitesse plus élevé au niveau de la paroi, ce qui entraîne un WSS plus élevé que les états avec la forme d'onde post-stent. Les WQPA pour les formes d'onde avant et après l'endoprothèse ont également été calculées et sont présentées sur la figure 12 pour les 10 premiers harmoniques. Le WQPA pour la première harmonique est de 15°. Le WQPA augmente à mesure que le nombre d'harmoniques augmente et atteint 32°. La tendance du WQPA pour l'écoulement dans un tuyau droit est presque identique pour les formes d'onde avant et après stent. Le WQPA pour les géométries réalistes (cf. Fig. 10) est proche de 15° (dans les deuxièmes bandes de couleur) dans une large zone côté péricardique pour les états avec forme d'onde post-stent, en particulier sans sténose (état 4). Cela signifie que les conditions d'écoulement dans l'artère sont similaires à l'écoulement dans un tube droit avec la forme d'onde post-stent. Cependant, le WQPA est généralement plus petit du côté orienté vers le péricarde et supérieur à 15° du côté orienté vers l'épicarde. La WQPA est également importante dans la région post-sténotique.

    11.Variations temporelles de débit (Q) et WSS dans une conduite droite pour avant- (la gauche) et post-stent (droit) formes d'onde.


    12.Angle de phase Flow-WSS pour les 10 premiers harmoniques pour les tubes droits. Degré, degré.

    La figure 13 illustre et sépare les effets hémodynamiques de la géométrie et de la forme d'onde. Le RCA spécifique au sujet montre un écoulement asymétrique vers la paroi externe de la courbure. Les profils de vitesse axiale à divers emplacements le long de l'artère montrés sur la figure 13 représentent les caractéristiques d'écoulement asymétriques adjacentes à la paroi péricardique. La vitesse d'écoulement élevée asymétrique près de la paroi faisant face au péricarde avec une couche limite de vitesse relativement mince confère un WSS élevé du côté faisant face au péricarde et signifie que le gradient de vitesse au niveau de la paroi et le WSS résultant sont plus susceptibles de varier en phase avec le flux en vrac. Cependant, la vitesse près de la paroi (intérieure) faisant face à l'épicarde est faible et varie indépendamment du débit en vrac, en particulier lorsqu'une sténose existe, comme le montrent les profils à L2, L3 et L4. Le flux se sépare alors immédiatement après avoir traversé la sténose, et la recirculation du flux se forme au débit de pointe et en phase de décélération aux emplacements L2 et L3. Le flux de recirculation se forme également en L4 dans la phase de décélération, la forte courbure provoque une séparation dans le flux. Ce flux de recirculation se traduit par un WSS faible et oscillant et un décalage de phase important du WSS par rapport au débit en vrac. La recirculation du flux est la plus importante dans la phase de décélération puisque le flux devient le plus perturbé lorsqu'il décélère, mais le flux est exempt de recirculation dans la phase d'accélération pour tous les états. La différence dans la forme d'onde du débit provoque un changement marqué du débit dans la région de recirculation. La région de flux négatif à L2 est plus grande avec la forme d'onde avant stent (état 1) qu'avec la forme d'onde post-stent (état 2). De plus, la région de recirculation persiste plus en aval avec le flux négatif de la forme d'onde avant stent est observé à L3 pour état 1, tandis que la région de flux négatif diminue complètement à L3 pour état 2. La différence dans la forme d'onde du débit modifie également le débit à L4. La recirculation du débit n'est observée que pour états 1 et 3, qui sont avec la forme d'onde avant-stent. Ceci est dû au pic aigu de la forme d'onde avant l'endoprothèse. Un ralentissement soudain de l'écoulement produit un écoulement fortement perturbé. Il est également montré que le profil de vitesse près de la paroi épicardique au niveau de la gorge varie davantage pour la forme d'onde avant stent, mais est relativement stable avec la forme d'onde après stent. Cette caractéristique d'écoulement mène également à la plus grande région de recirculation dans le côté épicardique pour état 1 que pour état 2. La recirculation du débit plus importante et plus oscillante causée par la forme d'onde avant l'endoprothèse est reflétée dans les profils OSI et WQPA (éventuellement en SPA). La région OSI et WQPA élevée persiste plus longtemps en aval de la sténose pendant état 1 comparé à état 2. La forme d'onde avant stent provoque une plus grande zone de WQPA élevé (>45°) que la forme d'onde après stent, même sans sténose. Cependant, le WQPA maximum dans la région post-sténotique est plus grand avec la forme d'onde après stent qu'avec la forme d'onde avant stent. Le profil temporel du WSS en un point de la paroi dans la région post-sténotique (près de L2 sur la figure 13) illustré sur la figure 14 révèle la raison de la différence. Un certain nombre de pics évidents de WSS (>2 Pa) coïncidant avec l'accélération de l'écoulement sont observés pour les deux états. Mais le WSS avec la forme d'onde post-stent (état 2) est principalement proche de zéro à l'exception des pics, ce qui signifie que le débit est presque stagnant dans la région de recirculation, tandis que le WSS transitoire pour la forme d'onde avant l'endoprothèse suit la tendance de la forme d'onde du débit en raison de la recirculation du débit fortement oscillante. La variation temporelle du WSS avec la forme d'onde après l'endoprothèse est complètement déphasée par rapport au flux, et le WQPA résultant est plus grand que celui de la forme d'onde avant l'endoprothèse. À la différence du WQPA dans un tuyau droit, le WQPA pour la géométrie spécifique au sujet est affecté par la différence dans les formes d'onde. En effet, les perturbations du débit causées par des géométries non uniformes (telles que la courbure, la constriction et les plaques) sont sensibles au changement temporel de la forme d'onde du débit. Un WQPA relativement important (∼45°) est causé même par de petites bosses à l'intérieur de la courbure, ce qui entraîne un SPA largement négatif. Par conséquent, l'effet combiné de la faible variation de la géométrie artérielle et d'une forme d'onde de flux pathologique pourrait provoquer des conditions proathérogènes dans l'endothélium. Cela correspond à des observations expérimentales montrant des lésions athéroscléreuses au niveau de la courbure interne des artères coronaires (1) et est cohérent avec les observations montrant une apoptose endothéliale induite par un faible WSS dans la région post-sténotique des plaques athéroscléreuses (35). En décomposant SPA en IPA et WQPA, il a été montré que la contribution à la différence de forme d'onde de flux est plus importante dans l'IPA, bien que des différences dans les WQPA existent également.

    13.Profils de vitesse axiale normalisés sur la ligne médiane des sections transversales L1–L4 (à partir de Haut à bas) en accélérant (la gauche), au sommet (milieu), et à la décélération (droit) phases. Vmax, amplitude de la vitesse maximale dans la section efficace. L'axe horizontal indique l'emplacement relatif sur la ligne médiane, et les signes positifs et négatifs correspondent au côté péricardique et épicardique. Une vitesse positive signifie le flux vers l'aval.


    14.WSS et variation de débit en un point de la paroi dans la zone de recirculation pour états 1 (la gauche) et 2 (droit).

    Cette étude présente un certain nombre de limites qui devront être abordées à l'avenir. Premièrement, les formes d'onde de vitesse et les images CT pour la géométrie RCA n'ont pas été acquises à partir du même patient. La forme d'onde de la vitesse d'écoulement suivant l'ICP est largement similaire à la forme d'onde observée dans le RCA sans maladie en ce qu'elle présente deux pics (24) et est donc probablement raisonnablement représentative de la situation post-PCI. Cependant, l'impact de la maladie sur la forme d'onde du débit est susceptible d'être variable, et des formes d'onde supplémentaires provenant d'individus présentant des RCA sténosés doivent être obtenues pour déterminer dans quelle mesure les changements de forme d'onde observés dans cette étude sont représentatifs. Deuxièmement, les changements dynamiques possibles dans la géométrie du navire ont été négligés. Le mouvement dynamique des vaisseaux est causé par le mouvement cardiaque ainsi que par la pression artérielle pulsatile et la distensibilité de la paroi artérielle. Le mouvement vasculaire induit par le cœur n'a pas été pris en compte, car il est prouvé que les effets du mouvement sont moins importants que les conditions d'écoulement pulsatile (43). La compliance de la paroi artérielle n'a pas été prise en compte car les observations in vivo ont montré que la contrainte circonférentielle des artères coronaires est < 2% (31), et une autre étude informatique a montré que de tels petits déplacements de paroi n'affectent pas de manière significative les schémas de flux sanguin (12). L'extensibilité de la paroi serait extrêmement faible dans le segment à stent où la paroi est fortement sollicitée par le stent (17) et l'impact de la pression pulsatoire serait faible. Par conséquent, le SPA n'y serait pas pertinent. Mais des régions de SPA très négatives ont été observées dans des segments sans stent dans états 3 et 4, et le niveau global de la SPA ne doit pas être affecté par la distensibilité dans la région du stent. Troisièmement, la direction du WSS n'a pas été prise en compte dans cette étude, mais le SPA a été calculé sur la base de la variation de l'amplitude du WSS car les résultats expérimentaux précédents (6-9, 16, 28) étaient dérivés d'une variation positive du WSS. Enfin, l'effet de l'ICP n'a pas été évalué directement en raison des difficultés d'imagerie du vaisseau en TDM après la mise en place d'un stent radio-opaque. Il a donc été supposé que PCI a réalisé une normalisation complète du diamètre de la lumière. Une approche alternative dans les études ultérieures pourrait être d'utiliser l'échographie intravasculaire et l'angiographie pour la reconstruction géométrique.

    En conclusion, les différences de forme d'onde de flux pulsatile sont associées à des différences marquées de SPA, sans nécessairement avoir d'effets majeurs sur le WSS ou l'OSI. La SPA peut être une nouvelle mesure utile pour évaluer l'importance des facteurs hémodynamiques dans l'athérogenèse.


    Voir la vidéo: Stressin parantaminen (Janvier 2022).