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Le don de sang est-il risqué pour les patients atteints de MGUS ?

Le don de sang est-il risqué pour les patients atteints de MGUS ?


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La gammapathie monoclonale de signification inconnue (MGUS) est souvent considérée comme une affection précancéreuse.

Il est généralement conseillé aux donneurs de sang atteints de MGUS d'interrompre le don de sang, car leur sang peut être risqué pour les receveurs de sang.

Ce paradigme a été récemment remis en cause (e.g. La Raia 2015), mais aussi renforcé (e.g. Felldin 2016).

Il est également possible que le don de sang soit également risqué pour les donneurs atteints de MGUS, car il entraîne une augmentation et une stimulation globales de l'hématopoïèse, ce qui peut indirectement favoriser la progression de la MGUS vers le myélome.

Est-ce vrai?


De la MGUS au myélome multiple, un paradigme pour l'évolution clonale des cellules précancéreuses

Le myélome multiple (MM) est une tumeur maligne traitable mais incurable des plasmocytes (PC) de la moelle osseuse (BM). Elle représente l'étape finale d'un continuum de dyscrasies PC et est systématiquement précédée d'une phase précancéreuse appelée gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS). L'existence de cette phase précancéreuse bien définie offre l'opportunité d'étudier l'évolution clonale d'une affection précancéreuse en cancer manifeste. Démêler les mécanismes de la transformation maligne de la PC pourrait permettre l'identification précoce des patients atteints de MGUS à haut risque de progression et pourrait indiquer de nouvelles cibles thérapeutiques, retardant ou empêchant ainsi éventuellement la transformation maligne. La progression de MGUS à MM nécessite de multiples événements génomiques et l'établissement d'un microenvironnement BM permissif, bien qu'il ne soit généralement pas clair si les divers événements microenvironnementaux sont des causes ou des conséquences de la progression de la maladie. Les progrès des techniques de séquençage des gènes et l'utilisation d'analyses par paires en série ont permis une identification plus spécifique des lésions motrices. Le défi de la biologie du cancer est d'identifier et de cibler les lésions qui confèrent un avantage sélectif et conduisent ainsi à l'évolution d'un clone précancéreux. Ici, nous passons en revue les avancées récentes dans la compréhension de la transformation maligne de la MGUS en MM. Cancer Res 78(10) 2449–56. ©2018 AACR.


Glycémie, MGUS, metformine et myélome : partie 2

J'ai d'abord entendu parler de la metformine comme traitement possible du myélome multiple par le Dr Robert Orlowski avec MD Anderson, un spécialiste du myélome, qui était co-auteur d'un article sur le sujet publié dans Le Journal britannique du cancer. En règle générale, comme avec d'autres preuves citées, l'article du BJC indiquait de moins bons résultats pour les patients atteints de myélome diabétique, mais montrait également que le traitement de ces patients par la metformine était associé à de meilleurs résultats. Au-delà de cela, il y avait d'autres preuves que les personnes atteintes de myélome et qui prenaient régulièrement de la metformine semblaient connaître une progression de la maladie plus lente que les autres. Les données montrent que les patients atteints de myélome diabétique sont associés à une survie plus courte, bien que les recherches de Wu et al. (2014) semble indiquer que la metformine a amélioré ce risque. Des recherches récentes montrent également que la metformine peut avoir une utilisation thérapeutique potentielle dans le traitement du myélome. Des données récentes de Zi et al. (2014) ont montré un effet direct de la metformine contre le myélome in vivo avec de la dexaméthasone. Il existe même des recherches récentes suggérant que la metformine augmente l'efficacité du bortézomib (Velcade) comme décrit récemment dans des recherches résumées par Jagganathan et al. (2015).

Metformine et Ritonavir comme agents thérapeutiques potentiels

Comme nous l'avons décrit la dernière fois, il existe des preuves (bien que non concluantes) que la metformine peut ralentir la progression de la MGUS et du myélome avec des agents classiquement utilisés tels que la dexaméthsone et le bortézomib (Velcade). Cependant, il existe également des données intéressantes au cours des dernières années montrant que la metformine, lorsqu'elle est associée à un autre médicament, le ritonavir, couramment utilisé pour traiter le VIH, peut avoir des effets bénéfiques sur la lutte contre le myélome. En 2012, le Dr Steven T. Rosen, alors à l'Université Northwestern, travaillait à un essai clinique pour tester cette combinaison de médicaments. Et le document de recherche décrivant la justification des essais est ici. Et plus récemment, Dalva-Adyemir et al. (2015) – avec Rosen l'un des auteurs - a de nouveau montré des recherches suggérant une efficacité possible du ritonavir et de la metformine ainsi qu'une solide justification de son mode d'action. Le ritonavir capitalise sur une caractéristique clé de la malignité des plasmocytes du myélome : celle d'une utilisation élevée du glucose qui est intrinsèque à la survie et à la prolifération des cellules myélomateuses. De nombreux patients atteints de myélome qui ont subi une tomographie par TEP (tomographie par émission de positons) savent que du glucose radioactif est utilisé dans le test car les plasmocytes ont une absorption élevée de glucose et peuvent alors devenir visibles lors d'analyses sensibles du corps entier pour les concentrations de radioactivité. Mais contrairement aux cellules saines, les cellules myélomateuses dépendent fortement de certains types d'absorption de glucose. Des chercheurs sur le myélome ont déterminé que les clones de myélome dépendent fortement du transporteur de glucose-4 (GLUT4) pour soutenir leur habitude gloutonne en glucose. C'est là qu'intervient le ritonavir, un inhibiteur de protéase approuvé par la FDA : il provoque un effet inhibiteur sélectif sur GLUT4. La metformine, d'autre part, inhibe le complexe mitochondrial 1 que les plasmocytes altérés par GLUT4 cherchent à exploiter pour survivre en présence de ritonavir. Lorsqu'elles sont soumises aux deux thérapies en combinaison, l'espoir est que les cellules myélomateuses soient carrément tuées (apoptose) ou gravement inhibées. La combinaison de metformine et de ritonavir devient une sorte de coup de poing 1-2 pour priver le myélome de son mode de réplication sans restriction. Le Dr Rosen a maintenant déposé un brevet sur les inhibiteurs de GLUT4 pour les cancers du sang, y compris le myélome multiple. Alors que faire de tout ça ? Les patients atteints de myélome devraient-ils manquer de commencer à prendre de la metformine ? Non. Nous adoptons la médecine factuelle. Les preuves ne sont pas encore concluantes. Dans le traitement du myélome, la communauté de la recherche médicale cherche à nous protéger des traitements défectueux et inefficaces ainsi que du surtraitement. Un traitement médical approuvé pour le myélome doit être basé sur la capacité prouvée des traitements à nous aider plus qu'ils ne pourraient nous nuire. Et cela doit être prouvé dans des essais cliniques randomisés d'une manière statistiquement convaincante, idéalement reproduite dans différents contextes, populations de patients et par différents chercheurs. C'est le fondement de la médecine factuelle. Et en tant que patients atteints de myélome, nous devrions être très reconnaissants envers les scientifiques génétiques infatigables, les chercheurs sur le myélome et les oncologues qui cherchent à apporter leur puissance et leur sécurité à notre traitement. Pour un instant, revenons aux recherches convaincantes de Chang et al. (2015). Ce travail montre une association quasi indéniable dans la différence d'évolution des patients diabétiques MGUS vers le myélome selon qu'ils prennent ou non de la metformine. Cependant, un élément clé à propos des patients MGUS est que ce problème est courant alors que seulement environ 10 % de ces patients développeront un myélome au cours de leur vie. Se souvenir du serment d'Hippocrate&# 151ne fais pas de mal-- le risque de traiter une population aussi massive, souvent inutilement, pourrait l'emporter de loin sur les avantages. D'un autre côté, si l'on est un patient MGUS avec une glycémie sérique élevée, consulter un endocrinologue pour prescrire de la metformine pourrait être une action raisonnable, en particulier si la MGUS était classée comme la variété à haut risque. Cependant, recommander la prise de metformine en tant que patient MGUS à haut risque nécessiterait des essais cliniques rigoureux et pas seulement des études de cohorte ou des évaluations cas-témoins du type que j'ai cité au cours des semaines précédentes.

Prouver que les médicaments anti-myélome fonctionnent : pourquoi c'est si difficile

La nature ne livre pas facilement ses secrets. Cela est particulièrement vrai avec les systèmes complexes. Qu'est-ce qu'un système complexe ? Cette personne dans le miroir : un être humain. Comme beaucoup d'entre vous le savent, j'ai passé de nombreuses heures à examiner des études de cohorte, des méta-analyses et des études cas-témoins sur toutes sortes de problèmes liés à l'alimentation et au myélome. Ces données sont assez éparses et peu rigoureuses. Je connais les dangers de ces études et j'essaie au moins de ne pas les cueillir. Je ne suis pas intéressé par la pseudoscience, et vous ne devriez pas l'être non plus. Le mouvement anti-vaccination laboure ce territoire. Une grande différence pour moi et mon examen des influences de l'alimentation et du myélome : vous restez une attitude flexible envers les preuves au lieu d'essais cliniques définitifs. Et vous savez que pendant que vous essayez d'exploiter les associations bénéfiques dans les données existantes, vous ne pouvez pas être sûr que les recommandations seront utiles. « La science est douce », comme le dit le Dr Jeff Wolf, mon spécialiste du myélome. Cependant, je crois toujours qu'il est toujours utile d'essayer d'exploiter les preuves sur la façon dont nous pourrions nous aider. Le plus souvent, de telles études sont tout ce que nous avons. Et il est tout à fait vrai que j'ai tendance à faire attention lorsqu'il existe plusieurs études pointant sur les mêmes facteurs (les légumes crucifères, les aliments riches en acide ursolique et le poisson semblent utiles pour réduire les risques de développer un myélome, contrairement au sucre et au beurre). Bien sûr, nous savons à peine si les mêmes facteurs pourraient être utiles pour les personnes qui ont déjà un myélome. Aujourd'hui, nous entendons l'avertissement répété aux mineurs de données : corrélation n'implique pas causalité. Et cette prudence est martelée dans le crâne des statisticiens en herbe dans les écoles supérieures du monde entier. Je l'ai beaucoup entendu aussi - et c'est un avertissement juste. Mais on fait aussi bien d'écouter les sages conseils d'Edward Tufte : “La corrélation n'est pas la causalité,” conseille-t-il,” mais c'est certainement un indice.” En d'autres termes, davantage d'études et d'examens indépendants du même phénomène par de multiples sources montrant une corrélation sont un indice puissant qu'il peut y avoir une causalité qui se cache. Mais alors que la corrélation est nécessaire pour la causalité, l'inverse n'est pas vrai. Néanmoins, des preuves cohérentes de corrélation avec les variables étudiées par rapport à un paramètre d'intérêt nous obligent à chercher plus loin. Et nous devrions regarder si nous maintenons une position sceptique. Et même des médecins et des experts en diagnostic bien formés peuvent être influencés par un grand nombre d'études de cohorte et une chaîne de preuves cohérente. À l'époque où j'ai commencé à travailler sur cette série, j'ai parlé avec le Dr Vincent Rajkumar, sans doute l'un des plus éminents chercheurs sur le myélome aujourd'hui. En guise de mise en garde, le bon médecin m'a parlé du travail qu'il a fait en 1997 où lui et ses collègues avaient de nombreuses études montrant que l'hormonothérapie substitutive semblait être utile pour les femmes afin de réduire leurs risques d'événements cardiaques. Lui et ses collègues ont rédigé un article basé sur des recherches de pointe dans lesquelles ils ont recommandé qu'une telle thérapie soit systématiquement recommandée pour les femmes post-ménopausées. Ils étaient convaincus que les recommandations aideraient et pourraient potentiellement sauver des vies. Mais ils avaient tort. Totalement faux. Une étude randomisée de suivi de la Women’s Health Initiative a non seulement montré que l'hormonothérapie substitutive n'était pas utile pour réduire les événements cardiaques, mais, en fait, c'était le contraire. C'était inutile. Seul un véritable essai randomisé a pu révéler que le biais dans les échantillons d'opportunités cachait la vérité. J'ai été impressionné par la franchise du Dr Rajkumar et mon enthousiasme à montrer le lien entre la glycémie, la metformine et le myélome a considérablement ralenti la composition de cette série. Pourquoi? Bien que les preuves sur la glycémie, le diabète et la metformine soient intrigantes, elles ne sont guère définitives. Il pourrait y avoir d'autres facteurs cachés au travail. Que faire? À ce sujet, le statisticien George Box a judicieusement été paraphrasé : « La seule façon de savoir ce qui se passera lorsqu'un complexe système est perturbé est de déranger le système, pas simplement pour l'observer. Les essais cliniques randomisés où le traitement est perturbé par rapport au groupe qui le reçoit et où les variables confusionnelles se cachent sont répartis au hasard entre les groupes Alors, comment établir la causalité dans une mer d'études de cohorte et cas-témoins ? Bien qu'il existe maintenant plusieurs études indiquant que la metformine a des impacts potentiels importants sur la MGUS ou le myélome, bien qu'intriguantes, elles ne sont pas définitives. Je pense que nous pouvons facilement convenir que le corps humain est un système complexe, donc la recommandation est de concevoir soigneusement des expériences et de randomiser les sujets afin que les influences soient randomisées d'une manière particulière afin que nous puissions découvrir quels effets sont vraiment causés par les facteurs d'intérêt. Et puis d'utiliser aussi d'autres moyens pour lutter contre les biais statistiques : des études randomisées menées par d'autres chercheurs et sur des populations différentes et avec de bonnes tailles d'échantillons. La metformine contribuera-t-elle à l'efficacité de nos traitements conventionnels tels que la dexaméthasone et le Velcade ? Et la metformine et le ritonavir s'avéreront-ils être un autre traitement dans l'arsenal pharmacologique croissant contre le myélome ? Ou une autre combinaison de médicaments échouée parmi tant d'autres qui n'a pas été prouvée dans l'arène difficile des essais cliniques rigoureux ? Nous ne pouvons pas savoir. Je voulais juste que ceux d'entre nous dans le monde du myélome comprennent le défi difficile auquel nos médecins et chercheurs médicaux sont confrontés. Remerciez-les, voulez-vous ?

Que faire en attendant ?

Que faire en attendant des données plus définitives pour savoir si la metformine ou le ritonavir pourraient être des traitements possibles pour nous ? Premièrement, nous regardons et utilisons les autres médicaments approuvés par la FDA qui deviennent disponibles sous la direction de nos médecins pour nous aider. Mais clairement, de mon point de vue, il semble prudent pour les patients atteints de myélome de surveiller attentivement leur glycémie et de garder un œil sur les essais cliniques et autres développements concernant la metformine et le myélome. Si votre glycémie est élevée et que vous souffrez d'un myélome ou d'une MGUS, il peut être conseillé de consulter un endocrinologue. Vous pouvez également vous aider sans metformine : aucun de vos médecins ne se plaindra de vos efforts personnels pour contrôler votre glycémie par le biais d'un régime alimentaire et de l'exercice. Même s'il ne s'agit pas d'une solution miracle, de plus en plus de données montrent que c'est probablement une bonne idée pour ceux d'entre nous qui souffrent de myélome multiple. En effet, c'est une bonne idée pour à peu près tout le monde sur la planète dans le monde occidental où le risque d'obésité et de diabète de type 2 semble augmenter chaque année. En particulier, les récents essais cliniques rigoureux publiés dans le Lancette ont montré que les individus adoptant un régime méditerranéen, avec des aliments tels que l'huile d'olive, les grains entiers et les fruits et légumes à feuilles, ont un risque plus faible de développer un diabète. Dans l'étude, les aliments riches en glucides complexes tels que les céréales d'avoine, le yogourt et les produits laitiers faibles en gras, les légumes à feuilles vertes, les raisins, les pommes, les myrtilles et les noix et la consommation limitée d'alcool étaient associés à une réduction du risque de diabète. Boire du café et même du café décaféiné étaient également associés à un risque plus faible de diabète de type 2. Et les aliments inutiles ? Sodas et autres boissons sucrées, viandes rouges et transformées et glucides raffinés. Bonbons, glaces et pâtisseries. Et particulièrement mauvais seraient les glucides lourds et les sucres consommés à jeun. Catastrophe pour le petit déjeuner ? beignets glacés ou crêpes avec beaucoup de sirop Et de nombreuses données suggèrent que l'exercice est important pour aider à contrôler la glycémie, comme dans le cas du diabète de type 2. Je viens de choisir une méta-étude récente. Il y a beaucoup de. L'ennemi principal ? -- mode de vie sédentaire. Plus important que le type d'exercice semble être juste le choix de l'exercice par rapport à l'abandon à la vie de patate de coach. Alors, non seulement surveillez votre alimentation, mais en consultation avec vos médecins, sortez et bougez ! Moi? Marcher est toujours bon - de l'air frais et une nouvelle perspective. Et, même si je n'ai pas encore vu d'étude (elle viendra), je parie que les marcheurs quotidiens ont aussi une meilleure santé mentale. Oh, c'est fait ! Les employés de bureau espagnols qui marchent régulièrement font état d'un meilleur bien-être : qui pourrait être surpris ? Portez-vous bien tout le monde. Et merci pour votre patience et votre attention pendant que j'essaie de faire valoir que la glycémie pourrait être importante pour nous.


Selon une étude, les patients de Sjögren atteints d'une maladie hautement active à risque de maladie liée au cancer du sang

La gammapathie monoclonale, une maladie caractérisée par une protéine inhabituelle produite dans les plasmocytes et qui peut évoluer vers un cancer du sang, est évidente chez les patients atteints du syndrome de Sjögren et de certaines autres maladies rhumatismales, a révélé une étude chinoise.

Les patients de Sjögren atteints d'une maladie très active sont plus susceptibles de développer ce trouble, ont ajouté les chercheurs.

La gammapathie monoclonale (MG) d'importance inconnue est caractérisée par la présence d'une protéine anormale liée aux anticorps (protéine M) dans le sang, produite par les cellules immunitaires qui produisent normalement des anticorps.

Dans la plupart des cas, la gammapathie monoclonale est considérée comme une affection bénigne. Mais dans de rares cas, il peut évoluer vers certains cancers du sang, notamment le myélome multiple, la macroglobulinémie de Waldenström et le lymphome.

La MG peut également être associée à des maladies rhumatismales telles que le syndrome de Sjögren, mais son rôle dans le développement de tumeurs malignes chez ces patients est controversé. Des recherches antérieures ont révélé un risque accru de lymphome chez les patients rhumatismaux atteints de MG, mais les résultats concernant un risque de myélome ne sont pas clairs.

Des chercheurs en Chine ont examiné les manifestations cliniques, l'activité de la maladie et la prévalence des cancers du sang chez les patients atteints de maladies rhumatismales et de MG, dans le but d'identifier des indices cliniques pour les facteurs de risque liant la gammapathie monoclonale et le cancer qui pourraient aider à un diagnostic précoce.

L'étude a porté sur 41 patients hospitalisés à l'hôpital populaire de l'université de Pékin à Pékin. Tous ont reçu un diagnostic de maladie rhumatismale et de MG, après avoir testé la protéine M dans le sang et l'urine, de 2010 à 2017.

Les troubles rhumatismaux chez ces patients comprenaient le syndrome de Sjögren - le plus fréquent, diagnostiqué chez 12 personnes ou 29 % des 41 patients - la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé et la spondylarthrite ankylosante.

La plupart des patients présentaient des analyses de laboratoire anormales liées à un système immunitaire problématique : vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) élevée , inversion du rapport albumine/globuline (A/G) , positivité pour les facteurs rhumatoïdes (FR) , hypergammaglobulinémie et hypocomplémentémie (faibles taux de facteurs du complément, éléments du système immunitaire).

Les chercheurs ont également comparé les patients de Sjögren atteints de MG à ceux sans cette condition.

Les deux groupes présentaient des manifestations cliniques identiques, mais les patients atteints de MG présentaient plus souvent des taux inquiétants d'une enzyme dans leur urine appelée NAG , un indicateur de lésions rénales présentaient des taux plus élevés de vitesse de sédimentation des érythrocytes et une plus grande activité de la maladie, tels que mesurés par l'EULAR Scores de l'indice d'activité de la maladie du syndrome de Sjögren ( ESSDAI ) et de l'ESSDAI clinique ( ClinESSDAI ). Les deux sont des outils standard pour évaluer l'activité de la maladie chez les patients atteints du syndrome de Sjögren primaire.

L'analyse a révélé qu'une activité élevée de la maladie, quel que soit le score utilisé pour l'évaluer, était le seul facteur de risque indépendant de la présence de MG.

Sept (17,1%) des 41 patients Sjögren-MG avaient également un cancer du sang. Le plus fréquent était le myélome multiple (quatre personnes), suivi du myélome multiple latent chez deux patients, et un cas de lymphome à cellules B du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT).

La présence de « chaînes légères » de protéines M dans le sang était significativement liée à un risque accru de myélome multiple, mais pas d'autres cancers du sang. Le petit nombre de patients dans ce groupe a limité la découverte d'un plus grand nombre de facteurs de risque, ont noté les chercheurs.

"La présence de MG semble associée à une activité plus élevée de la maladie du processus auto-immun sous-jacent", ont-ils écrit.

Compte tenu de la présence de cancers du sang chez une proportion considérable de patients atteints de MG, les chercheurs recommandent le dépistage de la MG et une surveillance étroite de Sjögren et d'autres patients atteints de maladies rhumatismales pour un éventuel développement de cancer.

« Pour faciliter un diagnostic précoce et une intervention rapide, nous recommandons l'inclusion du dépistage de la MG chez les patients atteints de troubles rhumatismaux, en particulier lorsqu'ils présentent un phénotype avec une VS élevée, une inversion A/G, une positivité RF, une hypergammaglobulinémie, une hypocomplémentémie ou une lésion rénale de raisons inconnues ", a conclu l'équipe.


Conditions médicales affectant le don

Certains médicaments peuvent retarder votre capacité à donner du sang. Si vous prenez des médicaments, même s'ils ne figurent pas ici, veuillez appeler la salle des donneurs de sang au 212-639-7643 pour déterminer votre admissibilité.

Accepter après résolution et traitement terminé

Accepter si bénin, si malin accepter un an après la fin du traitement

Acceptable une fois la condition résolue et le traitement terminé

Accepter si récupéré et fonction rénale normale

Accepter si bénin, si malin reporter un an après la fin du traitement

Accepter si asymptomatique et ne pas prendre de traitement substitutif

Accepter si guéri et asymptomatique

Acceptez si le traitement est terminé et si vous vous sentez bien. Différer pendant 90 jours si non traité

Aortique ou cérébrale, si corrigée chirurgicalement et asymptomatique, différer pendant 6 mois à compter de la date de la chirurgie. Si non corrigé chirurgicalement, une lettre d'autorisation médicale est nécessaire

Acceptable 3 mois après le dernier symptôme avec une lettre d'autorisation médicale du médecin

Différer si la cause est génétique. Accepter si stable et sans symptôme

Accepter 6 mois après la procédure si le donneur est asymptomatique, n'a aucune limitation d'activité et a une lettre d'autorisation médicale

Animaux domestiques - accepter si la plaie est guérie

Reportez-vous d'un an en cas d'exposition au sang d'un animal par le biais d'une piqûre d'aiguille

Reporter jusqu'à la fin du traitement complet

Syndrome des anticorps antiphospholipides

Accepter 6 mois après la réparation chirurgicale si le donneur est asymptomatique et n'a aucune limitation d'activité

Un donneur ayant des antécédents d'arythmie peut être accepté s'il est asymptomatique, n'a pas d'antécédents d'autres problèmes cardiaques et a une lettre d'autorisation médicale

Malformation artérioveineuse (AV)

Accepter si corrigé chirurgicalement et asymptomatique pendant 6 mois à compter de la date de la chirurgie. Si non corrigé chirurgicalement, une autorisation médicale est nécessaire

Accepter (arthrose et polyarthrite rhumatoïde)

Si cause d'une maladie pulmonaire permanente - report permanent, sinon accepter

Accepter si asymptomatique, n'a pas d'antécédents d'autres problèmes cardiaques et a une lettre d'autorisation médicale

BCG (Bacille Calmette Guérin)

Reporter pendant 2 semaines après le traitement par le BCG

Hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)

Accepter si bénin. Reporter 2 semaines après le traitement par le BCG

Différer pendant 8 semaines à partir de la récolte de la moelle

Accepter si pas de maladie rénale chronique

Acceptez si le traitement est terminé et si vous vous sentez bien. Si non traité, reporter 90 jours

Différer 5 ans après la fin du traitement, sans récidive pour aucun antécédent de leucémie, lymphome, myélome ou maladie de Hodgkin

Pas de période d'ajournement pour le cancer cutané localisé (cellule basale ou squameuse et mélanome in situ) s'il est complètement excisé et guéri

Reporter d'un an après la fin du traitement pour les autres cancers en rémission

Acceptable après la fin du traitement du carcinome papillaire de la thyroïde

Carcinome in situ de la vulve, du col de l'utérus ou du sein

Acceptable après la fin du traitement

Acceptable après 6 mois, si asymptomatique avec lettre d'autorisation médicale du médecin

Accepter 6 mois avec une lettre d'autorisation médicale du médecin

Accepter 6 mois à compter du dernier symptôme avec une lettre d'autorisation médicale du médecin

Accepter s'il s'agit d'une simple fracture. Si chirurgie, reporter jusqu'à ce que le plâtre soit retiré et guéri

Accepter après résolution et traitement terminé

Différer à moins d'être évalué par le médecin et non en raison d'une maladie cardiaque

S'il n'a pas été préalablement immunisé ou infecté, reporter de 4 semaines après l'exposition. Différer de 4 semaines l'infection active

Accepter un mois après la récupération

Si diagnostiqué par un ajournement permanent MD

Déficits en facteur de coagulation

Ajournement permanent sauf déficience en facteur XII (12)

Ajournement définitif si disséminé ou extrapulmonaire. Si pulmonaire, reporter d'un an après le diagnostic à condition que le traitement soit terminé

Accepter si sec et cicatrisant

Reportez-vous en cas de symptômes actifs d'un rhume, d'une grippe ou d'une infection des voies respiratoires supérieures et pendant 3 jours après la disparition des symptômes

Reporter pendant 3 jours après le dernier épisode de diarrhée

Maladies vasculaires du collagène

Accepter si asymptomatique sans limitation d'activité. Si corrigé chirurgicalement, accepter après 6 mois si asymptomatique sans limitation d'activité

Accepter 6 mois à compter du dernier symptôme résolu avec une lettre d'autorisation médicale du médecin

Contraste pour l'imagerie médicale

Accepter si aucune crise au cours du dernier mois

Pontage aortocoronarien

Accepter 6 mois après la chirurgie si le donneur est asymptomatique sans limitation d'activité et a une lettre d'autorisation médicale. Si dû à une crise cardiaque, accepter un an plus tard si asymptomatique sans limite d'activité et avec une lettre d'autorisation médicale

Reporter de 14 jours le test positif et/ou la résolution des symptômes

Accepter si récupéré et qu'aucun ictère ne s'est produit

Accepter si asymptomatique et pas de diarrhée pendant 3 jours

Accepter si asymptomatique. Ajournement définitif si extrapulmonaire

Accepter si asymptomatique et hors traitement

Accepter si aucune infection respiratoire actuelle

Accepter après résolution et traitement terminé

Accepter si résolu et au moins un mois après la fin du traitement anticoagulant


Raisons courantes pour lesquelles les gens ne peuvent pas faire de don

Si vous ne vous sentez pas bien le jour de votre don, veuillez appeler pour annuler. Nous serons heureux de vous voir 24 heures après la disparition de vos symptômes.

La plupart des médicaments ne vous empêcheront pas de donner du sang, mais peuvent nécessiter une période d'attente après votre dernière dose.

Si vous n'avez pas pu faire de don en raison d'une faible teneur en fer, vous pourrez peut-être encore faire un don à l'avenir. La Croix-Rouge recommande de prendre des mesures pour aider à augmenter votre niveau de fer.

Vous pouvez être exclu du don de sang ou de plaquettes si vous avez vécu ou voyagé dans un pays à risque de paludisme au cours des trois dernières années.


5 TRAITEMENT DU MYÉLOME NOUVELLEMENT DIAGNOSTIQUE

La survie dans le myélome multiple s'est considérablement améliorée au cours des 15 dernières années. 49 L'impact initial est venu de l'introduction de la thalidomide, 50 du bortézomib, 51 et de la lénalidomide. 52, 53 Au cours de la dernière décennie, le carfilzomib, le pomalidomide, le panobinostat, l'ixazomib, l'élotuzumab, le daratumumab, l'isatuximab et le selinexor ont été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement du myélome multiple en rechute, et promettent d'améliorer encore les résultats . De nombreuses combinaisons ont été développées à l'aide de médicaments qui ont montré une activité dans le myélome multiple, et les schémas thérapeutiques les plus couramment utilisés sont répertoriés dans le Tableau 6. 54-76 Ces médicaments agissent par le biais de divers mécanismes, dont certains ne sont pas entièrement compris. La thalidomide, la lénalidomide et la pomalidomide sont appelées agents immunomodulateurs (IMiD), elles se lient au céréblon et activent l'activité de la ligase E3 du céréblon. Cela se traduit par l'ubiquitination et la dégradation rapides de deux facteurs de transcription spécifiques des cellules B, les protéines à doigt de zinc de la famille Ikaros Ikaros (IKZF 1) et Aiolos (IKZF3). 77-79 Ils peuvent provoquer une cytotoxicité directe en induisant des dommages à l'ADN induits par les radicaux libres. 80 Ils ont également des propriétés anti-angiogéniques, immunomodulatrices et inhibitrices du facteur de nécrose tumorale alpha. Le bortézomib, le carfilzomib et l'ixazomib sont des inhibiteurs du protéasome. 81-83 L'élotuzumab cible le SLAMF7, le daratumumab et l'isatuximab ciblent respectivement le CD38. 71, 84-86 Le panobinostat est un inhibiteur de la désacétylase. 73, 87

Thalidomide 200 mg par voie orale jours 1-28

Dexaméthasone 40 mg par voie orale jours 1, 8, 15, 22

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-21 tous les 28 jours

Dexaméthasone 40 mg par voie orale jours 1, 8, 15, 22 tous les 28 jours

Pomalidomide 4 mg jours 1-21

Dexaméthasone 40 mg par voie orale les jours 1, 8, 15, 22

Bortézomib 1,3 mg/m 2 sous-cutané jours 1, 8, 15, 22

Melphalan 9 mg/m 2 orale jours 1-4

Prednisone 60 mg/m 2 orale jours 1 à 4

Bortézomib 1,3 mg/m 2 sous-cutané jours 1, 8, 15, 22

Thalidomide 100-200 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone 20 mg par voie orale le jour et le jour suivant le bortézomib (ou 40 mg les jours 1, 8, 15, 22)

Répété toutes les 4 semaines × 4 cycles comme traitement d'induction pré-greffe

Cyclophosphamide 300 mg/m 2 par voie orale les jours 1, 8, 15 et 22

Bortézomib 1,3 mg/m 2 par voie sous-cutanée aux jours 1, 8, 15, 22

Dexaméthasone 40 mg par voie orale les jours 1, 8, 15, 22

Répété toutes les 4 semaines c c La dose du jour 22 des trois médicaments est omise si les comptes sont faibles, ou après la réponse initiale pour améliorer la tolérance, ou lorsque le régime est utilisé comme traitement d'entretien. Lorsqu'il est utilisé comme traitement d'entretien pour les patients à haut risque, des délais supplémentaires peuvent être institués entre les cycles.

Bortézomib 1,3 mg/m 2 sous-cutané jours 1, 8, 15

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-14

Dexaméthasone 20 mg par voie orale le jour et le jour suivant le bortézomib (ou 40 mg les jours 1, 8, 15, 22)

Répété toutes les 3 semaines d d Omettre la dose du jour 15 si les comptes sont faibles ou lorsque le régime est utilisé comme traitement d'entretien. Lorsqu'il est utilisé comme traitement d'entretien pour les patients à haut risque, la dose de lénalidomide peut être réduite à 10-15 mg par jour, et des délais peuvent être institués entre les cycles comme cela est fait dans les protocoles de traitement total.

Carfilzomib 20 mg/m 2 (jours 1 et 2 du cycle 1) et 27 mg/m 2 (doses suivantes) par voie intraveineuse les jours 1, 2, 8, 9, 15, 16

Cyclophosphamide 300 mg/m 2 par voie orale les jours 1, 8, 15

Dexaméthasone 40 mg par voie orale les jours 1, 8, 15, 22

Carfilzomib 20 mg/m 2 (jours 1 et 2 du cycle 1) et 27 mg/ m 2 (doses suivantes) par voie intraveineuse les jours 1, 2, 8, 9, 15, 16

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone 40 mg par voie orale jours 1, 8, 15, 22

Carfilzomib 20 mg/m2 (jours 1 et 2 du cycle 1) et 27 mg/m2 (cycles suivants) par voie intraveineuse les jours 1, 2, 8, 9, 15, 16

Pomalidomide 4 mg par voie orale les jours 1-21

Dexaméthasone 40 mg par voie orale les jours 1, 8, 15, 22

Daratumumab 16 mg/kg par voie intraveineuse hebdomadaire × 8 semaines, puis toutes les 2 semaines pendant 4 mois, puis une fois par mois

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone 40 mg par voie intraveineuse les jours 1, 8, 15, 22 (administré par voie orale les jours où aucun daratumumab n'est administré)

Lénalidomide-Dexaméthasone répété selon le calendrier habituel toutes les 4 semaines

Daratumumab 16 mg/kg par voie intraveineuse hebdomadaire × 8 semaines, puis toutes les 2 semaines pendant 4 mois, puis une fois par mois

Bortézomib 1,3 mg/m 2 par voie sous-cutanée aux jours 1, 8, 15, 22

Dexaméthasone 40 mg par voie intraveineuse les jours 1, 8, 15, 22 (administré par voie orale les jours où aucun daratumumab n'est administré)

Bortézomib-Dexaméthasone répété selon le calendrier habituel toutes les 4 semaines

Daratumumab 16 mg/kg par voie intraveineuse hebdomadaire × 8 semaines, puis toutes les 2 semaines pendant 4 mois, puis une fois par mois

Pomalidomide 4 mg par voie orale les jours 1-21

Dexaméthasone 40 mg par voie intraveineuse les jours 1, 8, 15, 22 (administré par voie orale les jours où aucun daratumumab n'est administré)

10 mg/kg par voie intraveineuse par semaine × 8 semaines, puis toutes les 2 semaines

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone selon les informations de prescription

Lénalidomide-Dexaméthasone répété selon le calendrier habituel toutes les 4 semaines

Ixazomib 4 mg par voie orale jours 1, 8, 15

Lénalidomide 25 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone 40 mg par voie orale jours 1, 8, 15, 22

Panobinostat 20 mg par voie orale trois fois par semaine × 2 semaines

Bortézomib 1,3 mg/m 2 sous-cutané jours 1, 8, 15

10 mg/kg par voie intraveineuse par semaine × 8 semaines, puis 20 mg/kg toutes les 4 semaines

Pomalidomide 4 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone selon les informations de prescription

Lénalidomide-Dexaméthasone répété selon le calendrier habituel toutes les 4 semaines

10 mg/kg par voie intraveineuse par semaine × 4 semaines, puis toutes les 2 semaines

Pomalidomide 4 mg par voie orale jours 1-21

Dexaméthasone selon les informations de prescription

Pomalidomide-Dexaméthasone répété selon le calendrier habituel toutes les 4 semaines

Selinexor 100 mg/kg par voie orale une fois par semaine

Dexaméthasone 20 mg par voie orale deux fois par semaine

  • a All doses need to be adjusted for performance status, renal function, blood counts, and other toxicities.
  • b Doses of dexamethasone and/or bortezomib reduced based on other data showing lower toxicity and similar efficacy with reduced doses dose of selinexor reduced based on better tolerability with once weekly dosing in subsequent randomized trial subcutaneous route of administration of bortezomib preferred based on data showing lower toxicity and similar efficacy compared to intravenous administration.
  • c The day 22 dose of all three drugs is omitted if counts are low, or after initial response to improve tolerability, or when the regimen is used as maintenance therapy. When used as maintenance therapy for high risk patients, further delays can be instituted between cycles.
  • d Omit day 15 dose if counts are low or when the regimen is used as maintenance therapy. When used as maintenance therapy for high risk patients, lenalidomide dose may be decreased to 10-15 mg per day, and delays can be instituted between cycles as done in total therapy protocols.
  • e Carfilzomib can also considered in a once a week schedule of 56 mg/m 2 on days 1, 8 and 15 every 28 days (cycle 1, day 1 should be 20 mg/ m 2 ) day 8, 9 doses of carfilzomib can be omitted in maintenance phase of therapy after a good response to improve tolerability KCd dosing lowered from that used in the initial trial which was conducted in newly diagnosed patients.

The approach to treatment of symptomatic newly diagnosed multiple myeloma is outlined in Figure 1 and is dictated by eligibility for ASCT and risk-stratification. The data to support their use from recent randomized trials using new active agents for multiple myeloma are provided in Table 7. 38, 39, 88, 89 In order to initiate therapy, patients must meet criteria for multiple myeloma as outlined in Table 1. Early therapy with lenalidomide and dexamethasone or single-agent lenalidomide is beneficial in patients with high risk smoldering multiple myeloma, and is discussed separately. 90, 91 There is an ongoing “cure versus control” debate on whether we should treat multiple myeloma with an aggressive multi-drug strategy targeting complete response (CR), or a sequential disease control approach that emphasizes quality of life as well as OS. 92, 93

Essai Regimen Number of patients Overall response rate (%) CR plus VGPR (%) Progression-free survival (median in months) P value for progression free survival Overall survival (median in months) a a Estimated from survival curves when not reported.
P value for overall survival
Durie et al 38 Rd 229 72 32 31 .002 64 .025
VRd 242 82 43 43 75
Attal et al 39 VRd 350 97 77 36 NR 82% at 4 y .87
VRd-ASCT 350 98 88 50 <.001 NR 81% at 4 y
Facon et al 88 Rd 369 81 53 32 NR N/A
DRd 368 93 79 NR 71% at 30 mo <.001 NR
Moreau et al 89 VTd 542 90 78 NR 85% at 18 mo <.001 NR 90% at 30 mo <.05
Dara-VTd 543 90 83 NR 93% at 18 mo NR 96% at 30 mo
  • Abbreviations: ASCT, autologous stem cell transplantation CR, complete response Dara-VTd, daratumumab, bortezomib, thalidomide, dexamethasone DRd, daratumumab, lenalidomide, dexamethasone N/A, not available Rd, lenalidomide plus dexamethasone VGPR, very good partial response VRd, bortezomib, lenalidomide plus dexamethasoneVTd, bortezomib, thalidomide, dexamethasone.
  • a Estimated from survival curves when not reported.

Recent data show that MRD negative status (as estimated by next generation molecular methods or flow cytometry) has favorable prognostic value. 30 However, additional trials are needed to determine if changes in treatment need to be made based on MRD status. At present, MRD results are recommended mainly as a prognostic metric and not for used in making treatment decisions. We also need additional data to determine if MRD negativity can be used as a surrogate endpoint for regulatory approval, and if sustained MRD negativity may be a marker of cure in at least a subset of patients. 32

5.1 Initial treatment in patients eligible for ASCT

Typically, patients are treated with approximately 3-4 cycles of induction therapy prior to stem cell harvest. After harvest, patients can either undergo frontline ASCT or resume induction therapy delaying ASCT until first relapse. There are many options for initial therapy, and the most common treatment regimens are discussed below. These regimens can also be used at the time of relapse. In general, the low-dose dexamethasone regimen (40 mg once a week) is preferred in all regimens to minimize toxicity. In a randomized trial conducted by the Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), the low-dose dexamethasone approach was associated with superior OS and significantly lower toxicity. 56

5.1.1 Triplet regimens

Bortezomib, lenalidomide, dexamethasone (VRd) is the current standard of care for newly diagnosed multiple myeloma. In a randomized trial conducted by the Southwest Oncology Group (SWOG), response rates, PFS, and OS were significantly superior with VRd compared with Rd (Table 7). 38 Stem cell collection with granulocyte stimulating factor (G-CSF) alone may be impaired when lenalidomide is used as induction therapy. 94 Patients who have received more than 4-6 cycles of lenalidomide may need plerixafor for stem cell mobilization. All patients treated with lenalidomide require anti-thrombosis prophylaxis. Aspirin is adequate for most patients, but in patients who are at higher risk of thrombosis, either low-molecular weight heparin or warfarin is needed. 95-97 If lenalidomide is not available for use as initial therapy or in the presence of acute renal failure, other bortezomib-containing regimens such as bortezomib-thalidomide-dexamethasone (VTd) or bortezomib-cyclophosphamide-dexamethasone (VCd) can be used instead of VRd. A recent randomized trial found that VTd results in superior response rates compared with VCd, but impact on long-term outcomes is not known. 98 Therefore both are reasonable alternatives to VRd. Daratumumab, lenalidomide, dexamethasone (DRd) has shown significant activity in patients who are not candidates for transplantation, and is an additional alternative to VRd. 88

In initial studies, peripheral neuropathy was a major concern with bortezomib therapy. Neuropathy with bortezomib can occur abruptly, and can be significantly painful and debilitating. However, the neurotoxicity of bortezomib can be greatly diminished by administering bortezomib once a week instead of twice-weekly, 59, 60 and by administering the drug subcutaneously instead of the intravenous route. 99 The once-weekly subcutaneous bortezomib schedule (Table 6) has made serious neuropathy an uncommon problem, and has made regimens such as VRd, VCd, and VTd much more tolerable. Bortezomib does not appear to have any adverse effect on stem cell mobilization. 100

Two phase II trials reported results with carfilzomib when used in combination with lenalidomide and dexamethasone for newly diagnosed multiple myeloma. 101, 102 However, there is concern for greater risk of serious toxicity with carfilzomib, and more data are needed. A randomized trial in the United States (referred to as the ENDURANCE trial) is currently ongoing comparing VRd vs KRd as initial therapy.

5.1.2 Quadruplet regimens

Quadruplet regimens containing daratumumab, a monoclonal antibody targeting CD38 are showing promise. In one randomized trial, daratumumab, bortezomib, thalidomide, dexamethasone (Dara-VTd) showed superior response rates, progression-free survival (PFS), and a trend to better OS compared with VTd. 89 A randomized phase II trial found that the addition of daratumumab to VRd increases the rate and depth of response to therapy. 103 In these trials, as expected, the benefit of daratumumab in terms of surrogate endpoints was more pronounced in the standard risk patients, a positive effect was nevertheless seen in both standard and high risk disease. Phase III data on the incremental PFS and OS benefit with quadruplet regimens over the current standard of VRd is awaited. Therefore, it is prudent to restrict the use of quadruplet regimens to transplant eligible patients with high risk double or triple hit myeloma, until we have clear OS data to justify adding potential long-term costs and risks to standard risk patients who currently have excellent outcomes with the VRd triplet. Trials with other quadruplet regimens are ongoing. A randomized trial to determine the patient subset that can benefit most from quadruplets is also expected to open soon in the United States.

5.1.3 Multi-drug combinations

Besides the regimens discussed above, other options include anthracycline-containing regimens such as bortezomib, doxorubicin, dexamethasone (PAD) 40 or multi-agent combination chemotherapy regimens, such as VDT-PACE (bortezomib, dexamethasone, thalidomide, cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, and etoposide). 104, 105 These regimens are particularly useful in patients with aggressive disease such as plasma cell leukemia or multiple extramedullary plasmacytomas. Several other regimens have been tested in newly diagnosed multiple myeloma, but there are no clear data from randomized controlled trials that they have an effect on long-term endpoints compared with the regimens discussed earlier.

5.1.4 Recommendations

  • In standard-risk patients eligible for ASCT, I favor VRd as initial therapy for 3-4 cycles, followed by ASCT and lenalidomide maintenance therapy. In patients who are tolerating therapy and responding well, an alternative is VRd for 8 to 12 cycles followed by lenalidomide maintenance therapy. In such patients stem cells must be collected for cryopreservation after the first 3-4 cycles of VRd, and ASCT must be considered at first relapse.
  • In high-risk patients, especially those with double-hit or triple-hit myeloma, I favor Dara-VRd as initial therapy for 3-4 cycles followed by ASCT and then bortezomib-based maintenance (eg, bortezomib every 2 weeks, or a low intensity VRd regimen).
  • In patients presenting with acute renal failure suspected to be secondary to light-chain cast nephropathy, I prefer VCd or VTd as initial therapy in conjunction with plasma exchange (or dialysis with high-cut-off filter). Plasma exchange is continued daily until the serum FLC levels are less than 50 mg/dL and then repeated as needed till chemotherapy is fully effective.
  • In patients presenting with plasma cell leukemia or multiple extramedullary plasmacytomas, I prefer VDT-PACE as initial therapy followed by ASCT and then maintenance with a bortezomib-based regimen.
  • Once weekly subcutaneous bortezomib is preferred in most patients for initial therapy, unless there is felt to be an urgent need for rapid disease control.
  • Dexamethasone 40 mg once a week (low-dose dexamethasone) is preferred in most patients for initial therapy, unless there is felt to be an urgent need for rapid disease control.

5.2 Initial treatment in patients not eligible for ASCT

In patients with newly diagnosed multiple myeloma who are not candidates for ASCT due to age or other comorbidities, the major options for initial therapy are VRd and DRd. Although melphalan-based regimens have been extensively tested in these patients, they are not recommended due to concerns about stem cell damage and secondary myelodysplastic syndrome and leukemia. In the United States transplant eligibility is not determined by a strict age cut-off, and many patients enrolled in the melphalan-based clinical trials would be considered candidates for ASCT.

5.2.1 Bortezomib-based regimens

Therapy with VRd has shown a survival benefit compared with Rd, and is the preferred choice for initial therapy in patients who are not candidates for ASCT (Table 7). 38 So, VRd is administered for approximately 8-12 cycles, followed by maintenance therapy. In patients in whom initial therapy with VRd is not possible mainly for logistical reasons (such as problems with compliance due to need for parenteral administration), ixazomib can be considered in place of bortezomib. In frail elderly patients, a lower dose of lenalidomide should be used dexamethasone may be started at 20 mg once a week, then reduced as much as possible after the first 4-6 cycles, and discontinued after the first year.

5.2.2 DRd

Note, DRd has been recently approved for patients with newly diagnosed myeloma, based on the results of an international multicenter randomized trial. 88 PFS at 30 months was higher with DRd compared to Rd, 70.6% vs 55.6%, P < .001. MRD negative rates were also superior, 24.2% vs 7.3%, P < .001. DRd is an alternative to VRd in this setting. However, unlike VRd where the triplet regimen is only used for a limited duration, therapy with DRd requires treatment with all three drugs until progression which makes this a much more expensive regimen in the long-term. 106

5.2.3 Alkylator-based regimens

Melphalan-based regimens are considered only if there are problems with access to lenalidomide. Even in these situations, the risks of melphalan can be reduced by using cyclophosphamide instead, and studies show this substitution does not alter efficacy. 107 Thus, the VCd regimen can be considered as a minor modification of the VMP regimen, in which cyclophosphamide is used as the alkylating agent in place of melphalan. This variation has the advantage of not affecting stem cell mobilization, and dosing is more predictable. A randomized trial found superior PFS and OS with a four-drug regimen of Dara plus VMP compared with VMP in a randomized phase III trial, but the contribution of the fourth drug to the induction component cannot be ascertained from this trial. 108

5.2.4 Recommendations

  • In standard-risk patients, I prefer VRd as initial therapy administered for approximately 8-12 cycles, followed by lenalidomide maintenance. DRd is an alternative to VRd but adds cost and toxicity of long-term triplet therapy.
  • In high-risk patients, I favor VRd as initial therapy for approximately 8-12 cycles followed by bortezomib-based maintenance (eg, bortezomib every 2 weeks, or a low intensity VRd regimen).

5.3 Hematopoietic stem cell transplantation

5.3.1 Autologous stem cell transplantation (ASCT)

ASCT improves median OS in multiple myeloma by approximately 12 months. 109-112 However, randomized trials found similar OS with early ASCT (immediately following four cycles of induction therapy) vs delayed ASCT (at the time of relapse as salvage therapy). 113-115 A trial by the Intergroupe Francophone du Myelome (IFM) compared early vs delayed ASCT in patients treated with VRd followed by lenalidomide maintenance. 39 Patients were randomized to receive either VRd (three cycles) followed by ASCT and then VRd consolidation (two cycles) vs VRd × eight cycles with ASCT reserved for relapse. Both arms received lenalidomide maintenance for 1 year. A significant improvement in PFS was seen as expected with early ASCT, but this has so far not translated into a difference in OS (Table 7). Based on these results, it is reasonable to consider a delayed ASCT in patients with standard-risk multiple myeloma who prefer such an approach for personal and logistic reasons.

The role of tandem (double) ASCT is unclear. In earlier randomized trials, an improvement in OS was seen in two studies, 116, 117 but other studies failed to show such an improvement. 118, 119 More recent data are available from two other randomized trials are also inconclusive. In a trial conducted in Europe, an improvement in PFS and OS was seen with tandem ASCT in both standard and high risk patients. 120 However, no survival benefit has been seen so far in a randomized trial, conducted in the United States by the Bone Marrow Transplantation Clinical Trials Network (BMT-CTN), in standard or high risk multiple myeloma (BMT-CTN 0702 trial). 121 The US trial more likely reflects the impact of tandem ASCT in the context of modern therapy when most new options for salvage are available. Thus routine tandem ASCT is not recommended outside of a clinical trial setting.

5.3.2 Post-transplant consolidation

Consolidation therapy is a term used for the administration of a short course of therapy, usually with two or more drugs, prior to the start of long-term maintenance. The BMT-CTN 0702 trial had an arm that investigated the benefit of post-transplant consolidation therapy, followed by lenalidomide maintenance vs lenalidomide maintenance alone. 121 In this trial, additional cycles of VRd chemotherapy administered as consolidation after ASCT did not result in significant benefit. Unlike earlier trials, the BMT-CTN 0702 trial specifically isolated the effect of consolidation and is therefore more compelling than trials where one could not ascertain the precise added value of consolidation therapy on PFS and OS. Consolidation therapy after ASCT is not recommended and patients should proceed to standard low-intensity maintenance therapy.

5.3.3 Allogeneic transplantation

The role of allogeneic and non-myeloablative-allogeneic transplantation in multiple myeloma is controversial with studies showing conflicting results. 122, 123 The treatment related mortality (TRM) rate (10%-20%) and GVHD rates are fairly high. 124 Although allogenic transplantation should still be considered as investigational, it may be a consideration for young patients with high-risk disease, who are willing to accept a high TRM and the unproven nature of this therapy for a chance at better long-term survival.

5.3.4 Recommendations

  • ASCT should be considered in all eligible patients. But in standard-risk patients responding well to therapy, ASCT can be delayed until first relapse provided stem cells are harvested early in the disease course.
  • Tandem ASCT is not recommended outside of clinical trials
  • Allogeneic transplantation as frontline therapy should be considered investigational.

5.4 Maintenance therapy

Maintenance therapy is indicated following ASCT. Maintenance therapy should also be considered in following completion of 8-12 cycles of initial therapy in patients treated without ASCT. Lenalidomide is the standard of care for maintenance therapy for most patients. 125-130 In a meta-analysis of randomized trials, a significant improvement in PFS and OS was seen with lenalidomide maintenance compared with placebo or no therapy. 131 Lenalidomide maintenance is associated with a 2-3-fold increase in the risk of second cancers and patients must be counseled in this regard and monitored.

The impact of lenalidomide maintenance in patients with high risk multiple myeloma is unclear. In a meta-analysis, no significant OS benefit was seen in these subsets of high risk patients. 131 However, in a more recent trial that was not part of the meta-analysis, benefit was seen in high risk patients. 132 Bortezomib administered every other week has been shown to improve OS, particularly in patients with del(17p). 128 Bortezomib-based maintenance is preferable for high-risk patients. This can either consist of bortezomib alone given every other week, or low intensity VRd, to capture the effect of bortezomib and lenalidomide. 133 In patients unable to access or tolerate bortezomib, ixazomib is a reasonable alternative that has shown benefit in a placebo controlled randomized trial. 134

Among patients who did not undergo upfront ASCT, based on the results of the SWOG trial, maintenance therapy with lenalidomide should be considered in patients who are in good performance status after completion of initial 8-12 cycles of triplet therapy.

Although the benefit of maintenance is now established, data on optimal duration are lacking. We also need to consider the cost, toxicity, and inconvenience of long-term indefinite maintenance therapy. Many patients seek a drug-free interval. An ECOG trial is comparing lenalidomide maintenance given until progression vs a limited duration of 2 years. Trials are also examining if the duration of maintenance can be modified based on MRD results.

5.4.1 Recommendations

  • I recommend lenalidomide maintenance for standard-risk patients following ASCT. I also recommend lenalidomide maintenance following 8-12 cycles of VRd among patients who did not receive ASCT as part of initial therapy.
  • I recommend maintenance with bortezomib alone or low intensity VRd for patients with high-risk multiple myeloma.

MGUS & SMM Reduce Risk of Progression to Multiple Myeloma

A diagnosis of pre-myeloma, SBP, MGUS or SMM isn’t necessarily worrisome by itself. It is the possibility of a diagnosis of full-blown multiple myeloma (MM) that causes fear, anger and depression. At least my pre-myeloma diagnosis did for me back in early 1994.

What if you could undergo evidence-based, non-toxic therapies shown to reduce the risk of MM?

Even if you have been diagnosed with either MGUS or SMM you may not have the diagnostic information about your pre-multiple myeloma to be able to determine your risk of progression to MM.

And even if you are able to determine your risk of progression to MM, experience has shown me that evidence-based, non-toxic therapies can reduce your risk of progression to MM. Please understand, I did everything my oncologist told me to do and I still relapsed and reached end-stage MM. Back in the fall of 1997.

My experience is that conventional oncology just doesn’t understand pre-multiple myeloma- AKA

  • Single bone plasmycytoma (SBP)
  • Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS)
  • Smoldering Multiple Myeloma (SMM)

I’ve included the information in the studies linked and excerpted below in this post because it gives you a sense of where the understanding is about the risk of pre-mm becoming full mm in 2011.

MGUS at a glance- click the illustration below:

  • Diagnostic Testing- Blood, Bone, Imaging
  • Symptoms- Bone Pain,Nerve Pain, Kidney Damage, Skin Rash,Blood Clot
  • Diagnosis, Prognosis- Risk of Progression to Multiple Myeloma, “Comparatively Lower Life-Expectancy”
  • Risk Factors- Lifestyle,Pesticides, Human PapillomaVirus, Relatives with MM/MGUS

If you do not want to “watch and wait” to see if your MGUS/SMM progresses to Multiple Myeloma please watch the short video below:

Consider MGUS Therapies such as:

  1. non-toxic, cytotoxic/apoptotic supplements,
  2. foods that starve MGUS/SMM and MM
  3. evidence-based mind-body therapies,
  4. detoxification therapies,
  5. Non-conventional bone health therapies

David Emerson

  • MM Survivor
  • MM Cancer Coach
  • Director PeopleBeatingCancer

Recommended Reading:

“Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS) and smoldering multiple myeloma (SMM) are asymptomatic plasma cell dyscrasias, with a propensity to progress to symptomatic MM.

In recent years there have been improvements in risk stratification models (involving molecular markers) of both disorders, which have led to better understanding of the biology and probability of progression of MGUS and SMM.

In the context of numerous molecular events and heterogeneous risk of progression, developing individualized risk profiles for patients with MGUS and SMM represents an ongoing challenge that has to be addressed by prospective clinical monitoring and extensive correlative science.

In this review we discuss the current standard of care of patients with MGUS and SMM, the use of risk models, including flow cytometry and free-light chain analyses, for predicting risk of progression. Emerging evidence from molecular studies on MGUS and SMM, involving cytogenetics, gene-expression profiling, and microRNA as well as molecular imaging is described. Finally, future directions for improving individualized management of MGUS and SMM patients, as well as the potential for developing early treatment strategies designed to delay and prevent development of MM are discussed…

Predicting progression with current clinical risk models-

The Mayo Clinic risk stratification model for MGUS identifies 3 major risk factors for progression:

  • non-IgG isotype,
  • serum M-protein concentration > 1.5 g/dL, and
  • a skewed FLC-ratio (normal reference: 0.26-1.65).19

At 20 years of follow-up, absolute risk of progression for MGUS patients with 0, 1, 2, and 3 risk factors is

For SMM, risk factors for progression include

  • bone marrow plasma cells > 10%,
  • serum M-protein concentration > 3 g/dL, and
  • a skewed FLC-ratio (normal reference: 0.125-8.0)

Cumulative risk of progression at 10 years for SMM patients with 1, 2, and 3 risk factors is:

Curcumin for the prevention of progression in monoclonal gammopathy of undetermined significance: A word of caution

“A recent pilot study found that curcumin, in certain patients with monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), decreases the paraprotein load and the urinary N-telopeptide of type 1 collagen bone turnover marker…


Best Food for MGUS to Prevent Multiple Myeloma

Multiple myeloma is one of our most dreaded cancers. It’s a cancer of our antibody-producing plasma cells, and is considered one of our most intractable blood diseases. The precursor disease is called monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS). When it was named, it’s significance was undetermined, but now we know that multiple myeloma is almost always preceded by MGUS. This makes MGUS one of the most common premalignant disorders, with a prevalence of about 3% in the older white general population, and about 2 to 3 times that in African-American populations.

MGUS itself is asymptomatic, you don’t even know you have it until your doctor finds it incidentally doing routine bloodwork. But should it progress to multiple myeloma, you only have about four years to live. So, we need to find ways to treat MGUS early, before it turns into cancer. Unfortunately, no such treatment exists. Rather, patients are just placed in a kind of holding pattern with frequent check-ups. If all we’re going to do is watch and wait, researchers figured they might as well try some dietary changes.

One such dietary change is adding curcumin, the yellow pigment in the spice turmeric. Why curcumin? It’s relatively safe, considering that it has been consumed as a dietary spice for centuries. And, it kills multiple myeloma cells. In my video Turmeric Curcumin, MGUS, & Multiple Myeloma, you can see the unimpeded growth of four different cell lines of multiple myeloma. We start out with about 5000 cancer cells at the beginning of the week, which then doubles, triples, and quadruples in a matter of days. If we add a little bit of curcumin, growth is stunted. If we add a lot of curcumin, growth is stopped. This is in a petri dish, but it is exciting enough to justify trying curcumin in a clinical trial. And six years later, researchers did.

We can measure the progression of the disease by the rise in blood levels of paraprotein, which is what’s made by MGUS and myeloma cells. About 1 in 3 of the patients responded to the curcumin with dropping paraprotein levels, whereas there were no responses in the placebo group. These positive findings prompted researchers to commence a double-blind, randomized, controlled trial. The same kind of positive biomarker response was seen in both MGUS patients, as well as those with so-called “smoldering” multiple myeloma, an early stage of the cancer. These findings suggest that curcumin might have the potential to slow the disease process in patients, delaying or preventing the progression of MGUS to multiple myeloma. However, we won’t know for sure until longer larger studies are done.

The best way to deal with multiple myeloma is to not get it in the first place. In my 2010 video Meat & Multiple Myeloma, I profiled a study suggesting that vegetarians have just a quarter the risk of multiple myeloma compared to meat-eaters. Even just working with chicken meat may double one’s risk of multiple myeloma, the thinking being that cancers like leukemias, lymphomas, and myelomas may be induced by so-called zoonotic (animal-to-human) cancer-causing viruses found in both cattle and chickens. Beef, however, was not associated with multiple myeloma.

There are, however, some vegetarian foods we may want to avoid. Harvard researchers reported a controversial link between diet soda and multiple myeloma, implicating aspartame. Studies suggest french fries and potato chips should not be the way we get our vegetables, nor should we probably pickle them. While the intake of shallots, garlic, soy foods, and green tea was significantly associated with a reduced risk of multiple myeloma, intake of pickled vegetables three times a week or more was associated with increased risk.

For dietary links to other blood cancers, see EPIC Findings on Lymphoma.

The turmeric story just never seems to end. I recommend a quarter teaspoon a day:

  • Back to Our Roots: Curry and Cancer
  • Carcinogenic Blocking Effects of Turmeric
  • Turmeric Curcumin Reprogramming Cancer Cell Death
  • Turmeric Curcumin and Colon Cancer
  • Topical Application of Turmeric Curcumin for Cancer
  • Striking with the Root: Turmeric Curcumin & Ulcerative Colitis
  • Who Shouldn’t Consume Curcumin or Turmeric?
  • Turmeric Curcumin for Prediabetes

Why might garlic and tea help? Voir Cancer, Interrupted: Garlic & Flavonoids et Cancer Interrupted, Green Tea.

More on the effects of NutraSweet in Aspartame and the Brain and acrylamide in Cancer Risk From French Fries.

PS: If you haven’t yet, you can subscribe to my free videos ici and watch my live, year-in-review presentations:

Michael Greger M.D. FACLM

Michael Greger, M.D. FACLM, is a physician, New York Times bestselling author, and internationally recognized professional speaker on a number of important public health issues. Dr. Greger has lectured at the Conference on World Affairs, the National Institutes of Health, and the International Bird Flu Summit, testified before Congress, appeared on The Dr. Oz Show and The Colbert Report, and was invited as an expert witness in defense of Oprah Winfrey at the infamous "meat defamation" trial.

Les archives

Speaking Tour

Catch up with Dr. Greger at one of his live speaking engagements:

Speaking Tour Update

Given the level of reported community transmission and the prospects of flattening the pandemic curve by preventing unnecessary public gatherings, I’m postponing my speaking tour until we have a better handle on the prevalence and spread after sufficient testing is completed.


Risk of Progression from Precursor Disease to Symptomatic Myeloma

It is clear from the description above that there are no major genetic differences between the plasma cells in MGUS and multiple myeloma. Since the prevalence of MGUS/SMM is much higher than multiple myeloma, and several people with precursor disease will never progress to symptomatic myeloma in their lifetime, it is important to identify patients that are at greatest risk for progression to myeloma. Several studies have tried to predict subgroups of precursor disease at higher risk of progression using different tools.

Size of M protein

In 1,384 patients with MGUS, the risk of progression to multiple myeloma or a related disorder after 20 years was 14% with an initial protein level of 0.5 g/dL or less, 25% for 1.5 g/dL, 41% for 2 g/dL, 49% for 2.5 g/dL, and 64% for 3 g/dL (52). A progressive increase in the M-protein in the first year of follow-up (evolving MGUS) has also shown to be prognostic (53).

Type of immunoglobulin

Patients with MGUS with IgM or IgA monoclonal protein have an increased risk of progression to disease as compared with patients with IgG protein (52).

Serum-free light-chain ratio and the Mayo Clinic model

In a study of 1,148 patients with MGUS, Rajkumar and colleagues showed that an abnormal free light-chain (FLC) assay was an independent risk factor for progression from MGUS to multiple myeloma (54). For patients with MGUS, a non-IgG isotype, M-protein concentration more than 1.5 g/dL, and an abnormal FLC ratio are considered adverse prognostic factors. At 20 years, the risk of progression in patients with 0, 1, 2, and 3 risk factors is 5%, 21%, 37%, and 58%, respectively (Table 3). For patients with SMM, an M-protein ≥ 3 g/dL, an FLC ratio outside the range of 0.125 to 8, and ≥ 10% plasma cells in the bone marrow are considered as adverse factors in this model (55, 56). The 5-year rate of progression in patients with 1, 2, and 3 risk factors was 25%, 51%, and 76%, respectively (Table 5). Recently, Rajkumar and colleagues have proposed that SMM with more than 60% plasma cells progresses to multiple myeloma within 2 years in 95% cases and should be treated at diagnosis even in the absence of symptoms (57).

Risk stratification model for MGUS using Mayo Clinic model (54)

Flow cytometry and the Spanish model

Perez-Persona and colleagues used immunophenotyping with multiparameter flow cytometry to identify aberrant plasma cell (aPC) in the bone marrow of 407 MGUS and 93 SMM patients (58). A ratio of aPC/BMPC of more than 95% was shown to be an independent risk factor for progression in both MGUS and SMM. In a multivariate analysis, DNA aneuploidy (hypo- or hyperdiploidy) was also noted to be a prognostic factor in MGUS and was combined with aPC/BMPC of more than 95% to form a prognostic index. The presence of 0, 1, or 2 of these factors was associated with a progression risk of 2%, 10%, and 46%, respectively, in MGUS (Table 4). The analysis identified immunoparesis as an independent prognostic factor in SMM. Using aPC/BMPC of more than 95% and immunoparesis as the 2 factors the study found 5-year risk of 4%, 46%, and 72% in patients with 0, 1, or 2 factors, respectively (Table 6).


Voir la vidéo: Les donneurs de sang (Décembre 2022).